挿管困難症例に対する対応について

挿管困難は気管内挿管により気道管理を行う上でひとつの大きな問題である． ここでは声門よりも口側になんらかの問題があり気道管理上問題となるような 症例に対する対応について述べる．

声門よりも末梢側(気管や気管支)に問題のある 症例の管理については別項を参照．

1.挿管困難の予測

挿管困難の可能性を前もって予想することは、挿管困難症例 に対応する第１歩である。 肥満、猪首、頚部運動制限(ハローベスト装着患者、熱傷後瘢痕、脊椎症など)、 開口制限、小下顎症(Treacher-Cholins症候群、 Pierre-Robin症候群)、巨舌症、歯牙変形、 門歯突出、口腔内腫瘍、甲状腺腫瘍、喉頭狭窄は挿管困難の危険因子とされて いる。 第１鰓弓症候群なども小顎症を合併し挿管困難である。

2.挿管困難症例における気道管理

2-1. 気管内挿管は必要か？

まず第１に該当の手術が気管内挿管による気道管理が必要かどうかという点である。 当然のことながら避けられる場合にはそういった麻酔管理(例えばブロックなどの 自発呼吸下での管理)を選択する方法もある。ただしこの場合注意すべきは、こう いった方法を選択したもののその方法では不十分であったり、手術の都合により途 中から気管内挿管が必要になる場合もあることである．そのような場合には最初 から気管内挿管による気道管理をする場合よりも管理上種々の制約が生じていること も多く管理方法の選択には十分な検討が必要である．

気道確保の方法としてフェイスマスクやラリンゲルマスクなどによる方法も考慮 にいれてよい．

2-2. 挿管困難症における気管内挿管のアプローチ

挿管困難症への対応には種々の方法があり必ずしもひとつが最もよいとは言い 切れない．これは患者側の病態の問題だけでなく麻酔医の持つ技術・その熟達度 により対応方法が異なる． 気管内挿管が必須の症例で一番大切なことは気管内挿管を行うまでの気道確保であ る．フェイスマスク等で補助呼吸や調節呼吸が可能かどうかによりアプローチの方 法は大きく異なる．このような補助手段がとれない症例では原則として自発呼吸を 止めてはならない．また筋弛緩をかけていない状態では補助呼吸可能でも筋弛緩を かけての調節呼吸が困難な症例も多く存在するため，決して不用意に筋弛緩薬を使 用してはならない．使用する場合にもサクシニルコリンのように短時間で作用の無 くなる薬剤で様子をみるのがよい．

ここでは我々が通常行っている対応方法を示すことにする．なお，実際の対応に当 たっては気管支ファイバ−スコ−プやブラ−ド型喉頭鏡のほかジェットベンチレ−タ なども予め身近に準備しておくとよい．様々な状況下で不慮の事態にも慌てず対応 できることが大切である．これらの準備はケ−スバイケ−スでよいが以下に準備する とよいと考えられる特殊機材を挙げておく．これらのうち前半は挿管のための器具 であり，後半は緊急事態に対する対応用である．備えあれば憂いなし...

最終手段は気管切開であるが，これは非常に侵襲的行為であるからこの選択には慎重 でなければならない．また術前に患者にこのような手段を選択する可能性もあること を説明しておくことも大切である．

  1. Oral or Nasal airway
  2. Jackson式噴霧器（喉頭，咽頭および気管内の表面麻酔用）
  3. 気管支ファイバ−スコ−プ
  4. Bullard型喉頭鏡
  5. High Frequency Jet Ventilator (HFJV)
  6. コンビチュ−ブ（食道挿管してairwayを確保するチュ−ブ）
  7. 緊急気管切開用セット（ミニトラックもしくはトラヘルパ−等でよい）
  8. 硬膜外麻酔セット（逆行性挿管用）

2-3. 声帯よりも口側に問題がある症例の対応

いわゆる狭い意味での挿管困難症に対する対応だが，大きなポイントはラリンゲル マスクやフェイスマスクなどを用いて補助呼吸ないしは調節呼吸が可能かどうかと いう点である．補助呼吸もできない場合には自発呼吸を残した意識下挿管を試みる しかなく，逆行性挿管を除き気管支ファイバ−スコ−プをガイドとした気管内挿管 しか選択の余地がない．また開口不能の症例でも経鼻で気管支ファイバ−スコ−プ をガイドとした気管内挿管が唯一の選択となる．

この方法で不成功の場合には気管切開を選択するかもしくは麻酔をあきらめ手術を 延期するかの二者択一となる．

中止は気管内チュ−ブが通る程度の開口が可能である症例でのアプロ−チである．

  1. 我々はまず2-3mg/kgのサイアミラ−ルの静注で麻酔導入しフェイスマスクによる 補助呼吸を試みる．これができない場合には経口または経鼻のエアウェイを挿入し再 度補助呼吸を試みる．これでも不可能な場合には自発呼吸を残したままでJackson式 噴霧器などを使用してしっかりと表面麻酔をおこない気管支ファイバ−スコ−プをガ イドとした気管内挿管を試みる．
  2. 補助呼吸が可能の場合にはセボフルランを吸入させその濃度を徐々に注意深く上 げながら調節呼吸への移行を試みる．調節呼吸に移行できればBullard型喉頭鏡を使用 した経口挿管を試みる．我々は調節呼吸に移行できた段階でベクロニウムを0.08mg/kg 程度使用しているが，原則として筋弛緩薬の使用には慎重を来すべきである．
  3. 調節呼吸への移行が困難である場合には一度セボフルランを中止し補助呼吸不能 の症例同様気管支ファイバ−スコ−プをガイドとした気管内挿管を試みる．
○経鼻挿管時の鼻腔内の消毒・麻酔・止血
経鼻挿管を行なう場合には，我々は4%リドカインと50倍希釈したポピドンヨード およびアドレナリンを20ml:20ml:1mlで混合した溶液を喉頭検綿子に浸して鼻腔内の 麻酔・消毒・止血を兼ねて行なっている．また気管内チューブを無理に挿入すると チューブが粘膜内へ迷入する危険があるので胃管や気管支ファイバースコープを予め 挿入しておいて，これをガイドにして挿入を試みるとよい．
○挿管困難症例における鎮静・麻酔
挿管困難症例における鎮静・麻酔は原則的には必要最小限に留めなければならない． 鎮静薬や麻酔薬の過量は患者の呼吸を停止させ患者を危地に追いやることになるから である．使用する場合にはごく少量ずつを時間をかけながら投与する． 一方，患者の苦痛を軽減するためにしっかりと表面麻酔を行なうことが大切である． 表面麻酔の効果が良好である場合，鎮静薬はほとんど不用となり安全性も向上する．

3. 気管支ファイバースコープを用いた気管内挿管法

マスク換気が困難な症例や開口が全くできない症例では，気管支ファイバースコープ をガイドとした方法が第１選択となる．まず適度に 鎮静させた後，鼻腔内の消毒・麻酔・ 止血を行う．
次に，気管支ファイバースコープによる誘導方法であるが２通りの方法がある．
  1. 気管内チューブを先に鼻から通して咽頭腔まで先端を持っていっておき， そこからファイバースコープを気管内まで導く．最後に気管内チューブを気管内まで 進める．
  2. 気管支ファイバースコープを気管内チューブに通しておきファイバースコープ のみを鼻から挿入して気管内まで導きその後気管内チューブを鼻から気管内まで進め る．
1. の方法の利点はオリエンテーションがつけ易いことである．成人の場合15cm程度 のところまで挿入しておくとよい．深く入れすぎてしまうと逆にオリエンテーション が付けにくくなる．欠点は気管内チューブ挿入時に鼻出血させる危険があり，この 場合気管内への誘導が難しくなってしまう．2. の方法ではこのようなことは起こら ないがファイバースコープが気管内まで誘導できても気管内チューブが鼻腔を通らな い危険性がある．どちらも一長一短はあるが我々は通常1. の方法を取っている．

4. Bullard型喉頭鏡の使用法

Bullard型喉頭鏡はファイバ−スコ−プを備えた喉頭鏡であり気管内チュ−ブが 通過できる程度の開口が可能であればかなり高確率で挿管が可能である．

使用上注意すべき点は基本的には調節呼吸下の患者に用いるべきで，できるだけ 筋弛緩薬を使用した状態で用いた方がよい．患者にチュ−ブやブレ−ドを噛まれ てしまうと操作がほとんど不可能となるからである．また，出血に対しては気管 支ファイバ−スコ−プに劣る．これはファイバ−先端に血液や分泌物が付着した 場合の対処が難しいからである．

我々はBullard型喉頭鏡を使用しての気管内挿管にはスパイラルチュ−ブを用い ている．チュ−ブ先端のベベルは通常の挿管の時とは反対に左側を向くようにし ておく．また，キシロカインゼリ−は用いず必ずスプレ−を使用している．これ はファイバ−先端が曇らないようにする配慮である．この他できるだけ専用の光 源を用いた方が明るくて視野もよい．

Bullard型喉頭鏡を口腔内に挿入する際にはブレ−ドを正中から持っていく．通常 のマッキントッシュ型喉頭鏡を使用する場合と異なり舌をよけない．ブレ−ドを 咽頭後壁に押し付けるようにしながら進め喉頭蓋を確認したらこれをブレ−ド先端 で引っ掛けるように操作しながら喉頭鏡全体を持ち上げるように操作すると喉頭 展開され声帯が目前に見えるようになる．あとはチュ−ブを操作し挿管すればよい．

5. 逆行性挿管法

マスク換気が困難な症例では通常気管支ファイバースコープを用いた気管内挿 管を行うが，気管支ファイバースコープが手もとにない場合や気管支ファイバー スコープをガイドとした挿管がなんらかの原因でできない場合にはこの方法を考慮 する．以下にそのシェーマを示す．

まず，硬膜外麻酔用のtuohy針を輪状・甲状靭帯より穿刺しこの中を硬膜外カテーテル を通して口から出す．一方鼻からネラトンカテーテルを通してこれも口から出す． この二つを結紮しネラトンカテーテルを鼻から抜いて硬膜外カテーテルが鼻から出る ようにする．次にMurphy側孔の付いた気管内チューブを用意し，このMurphy孔に硬膜 外カテーテルを通してこれをガイドにして気管内挿管を行う．

6. その他の方法について

我々が通常行なっている上記の方法以外にも以下に示す方法がある．前述のごとく， どの方法を採用するかは，各個人の手技の熟達度を考慮するとよい．

  1. 盲目的経鼻挿管法（エンドトロ−ルチュ−ブ使用）：適度の鎮静を効かせておき， 経鼻で気管内チューブを通して呼吸音を頼りに患者の吸気に合わせてチューブを進め 挿管する．患者に最大限の呼出を行なわせその後の吸気時にチューブを進めるように するとよい．ある程度開口可能なばあいにはマギル鉗子による誘導を行なってもよい．
  2. 半盲目的経鼻挿管法：喉頭蓋がかろうじて見えるかどうかの患者ではマッキントッ シュ型喉頭鏡で手ごたえを頼りに経口挿管を試みる方法やマギル鉗子で半盲目的に経鼻 挿管する方法がある．
  3. ラリンゲルマスクを使用する方法 あらかじめスリットを切除したラリンゲルマスクを挿入し，気管支ファイバースコープ のガイド下にチューブチェンジャを気管内に挿入する．ラリンゲルマスクを抜去して チューブチェンジャにチューブガイドを通し、これをガイドとして気管内チューブを 挿管する．ただしこの方法はある調節呼吸まで行なえる開口可能な症例に限定される．

気管支ファイバ−スコ−プやBullard型喉頭鏡のない場合にはこれらの方法も一つの手 段である．またこのような状況下では逆行性挿管法を選択せざるをえない場合もあると 考えられる． ただし，盲目的・半盲目的挿管方法は気管支ファイバ−スコ−プやBullard型喉頭鏡を 利用した方法に比べ成功率や安全性で劣り，また不成功であった場合には出血や浮腫を 残し後者の方法を難しくするため後者の方法が選択できない場合にのみ試みるべき手技 である．