下部消化管 大腸

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大腸がん検査

大腸がんを見つけるために、さまざまな検査があります。大阪大学では、従来から行われている注腸検査や大腸内視鏡検査だけでなく、最新の診断技術を導入しています。

注腸検査

肛門からバリウムを大腸内に注入して大腸内の病変の有無を調べます。

大腸内視鏡検査

スコープの先端にCCDを搭載した電子スコープを肛門から挿入して大腸内を観察します。進行癌だけでなく早期癌の診断には最も重要な検査法であり、特に色素内視鏡と拡大内視鏡の組合せは質的診断、深達度診断に非常に有用です。注腸検査と比べて小さな病変を発見できるだけでなくポリープや早期がんなら内視鏡で治療も可能です。

CT検査

大腸がんの進行程度や転移の有無を調べます。また、手術や他の治療に必要な血管の走行を調べるのにも有用です。最近では、ミリ単位の病変を描出したり、 大腸内視鏡検査をしなくても同様の診断をできたりするMDCT(Multiditector row CT)という装置が導入されています。 MDCTは、高速撮像により0.5mm程度の非常に薄いスライスで体を広く撮像することが可能で、このvolume dataから、高画質のMPR(Multiplanar resconstruction)像を再構成することより、任意断面の二次元画像を表示することが可能となります。他臓器浸潤が疑われる症例では、浸潤方向と垂直なMPR像を作成することで、浸潤の有無の判別精度が向上するほか、時間、空間分解能の高い画像によって腫大リンパ節をより詳細に描出できるようになり、リンパ節転移診断能の向上が期待されます。

また、撮像時に造影剤を注入することで、腫瘍周囲の血管走行やvariationをCTA画像として選択的に立体表示することや、あらかじめ経肛門的に大腸内腔に空気を入れ、内腔と周囲軟部組織のコントラストを向上させ、擬似的な注腸画像を再構成することで、腸管走行を把握することも可能です。

MRI検査

肝臓への転移の有無や直腸がんの局所進展度診断に有力です。特に従来は血管撮影という負担の強い検査でしか分からなかったような小さな肝臓転移もSPIO-MRIという技術で容易に診断できるようになっています。

PET検査

PETは、癌細胞が正常細胞の3~8倍のブドウ糖をエネルギー源として取り込む現象を利用し、ブドウ糖によく似たFDGを投与し、集積する様子を画像化して、癌の存在を特定する検査法です。PETは全身を一気に検査できるので、原発巣の描出に加え、リンパ節転移、遠隔転移の有無の評価にも適しています。大阪大学では早くからPETを導入し、さらに解剖学的な形態をとらえるCTと、病巣の代謝機能の活性をとらえるPETを同時に同位置で撮像するPET/CTを開発し、より高精度の癌診断に役立てています。最近では、PET/CT検査は治療前の臨床病期の診断だけでなく、化学療法や放射線療法など癌治療に対する効果判定や、局所再発診断、予後予測にも応用しています。

大腸腫瘍に対する内視鏡治療

EMR(Endoscopic Mucosal Resection)

内視鏡的粘膜切除術(EMR)は、内視鏡を用いて病巣粘膜下に生理食塩水などを注入して病変の粘膜を浮かせ、スネアと呼ばれる輪状のワイヤーを用いて粘膜を焼き切る方法です。EMR、腺腫やリンパ節転移の可能性がないと判断される2cmより小さい腫瘍に対して行われます。 EMRで切除された病変を回収して完全に癌細胞が切除されたかどうかが顕微鏡で検索します。がんが粘膜下層に及ぶ、切り口に癌細胞が存在する、リンパ管や静脈に癌が及ぶ、などの所見が1つでもあれば、リンパ節転移の可能性があることになり、後日追加の外科手術が必要になります。つまりEMRは、切除した病変部分を病理検査して初めて治療として完結するのであり、不完全な場合は手術が必要であるということを十分理解しておく必要があります。

TEM (Transanal Endoscopic Microsurgery)

直腸ポリープ・腫瘍の新しい手術法の一つです。肛門から筒状の専用手術用器具を入れ、その器具を通して切除を行います。患者さんの直腸内を拡大カメラで観察しながら専用の電気メスなどの器具を用いて病巣を切り取ります。手術は麻酔下に行いますし、腹部に手術の傷ができないため痛みが極めてすくない低侵襲な手術法です。内視鏡下切除(大腸ファイバーによる治療)では切除が困難な、ある程度大きな腫瘍で広範囲の切除が必要ないポリープ・早期直腸がんなどに対してこの治療を行います。

大腸癌に対する腹腔鏡下手術

今では腹腔鏡下手術も広く知られるようになって来ました。たとえば日本で行われる胆嚢摘出術の約8割が腹腔鏡下手術です。腹腔鏡下手術の利点は、傷が小さい、痛みが少ない、回復が早い、手術後の運動制限がほとんど無いなどの点があります。最近では、大腸がんに対して開腹手術より腹腔鏡下手術で手術をしたほうが、生存率が優れていたという報告も出てきました。技術の進歩により大腸がんにも安全に腹腔鏡下手術を行うことが可能となりつつあります。ただし、腹腔鏡下手術は普及しつつあるといっても、開腹手術とまったく異なる知識や技術が必要です。また、腹腔鏡下手術をマスターするには多くの経験を要することもわかっています。トラブルの多くは腹腔鏡下手術への不慣れや知識不足から発生することも知られています。 私たちのグループは1994年以降、すでに600例以上の腹腔鏡下大腸手術の経験を持ち優れた成績を残しています。また腹腔鏡下手術の講習会の依頼を受けたり、全国レベルでの腹腔鏡下手術の手術成績評価に加わるなど高い技術レベルが評価されています。 大腸がんと診断され手術が必要となった場合、患者さんは腹腔鏡下手術か開腹手術かを迷うと思います。私たちはそれぞれの長所短所を説明し、さらに私たちの手術成績をお示しして、患者さんに治療法を選んでもらっています。

進行直腸がんの自律神経温存手術

直腸がん手術と排尿、性機能障害

骨盤内の直腸、膀胱、性器の働き(排便、排尿、性機能(射精、勃起など))は自律神経によって制御されています。図に示すように、中枢からの自律神経は直腸のすぐ近くで骨盤神経叢という中継地を経由して、子宮、膀胱、尿道などに分布します。直腸がんの手術では、直腸を切除するわけですから手術前に比べて排便機能がある程度低下するのは仕方ないことですが、自律神経や骨盤神経叢を慎重に温存しないと排尿、性機能障害が生じます。

側方リンパ節郭清と自律神経温存手術

全国統計では、直腸がんの手術をした患者さんの約10%に局所(骨盤内)にがんが再発し大きな問題となっています。この局所再発を減らす方法として、直腸の側方に存在するリンパ節を手術中に取り去る側方(そくほう=主に外側)リンパ節郭清(かくせい=切り取ること)という術式があります。この技術はわが国で開発されました。ただし、直腸の側方にはさきほど述べた骨盤神経叢があるために、神経のことを顧みずに側方リンパ節郭清を行うと自立神経障害が必発します。直腸がんの手術で側方リンパ節郭清を行いながら自律神経を温存するさまざまな方法が工夫されてきました。

当科の方針

我々の施設では、進行がんの患者さんには側方リンパ節郭清を行いつつ全ての自律神経を温存し、極力機能障害を起こさない方法を採用しています。もちろん、局所再発が起こらないための対策は必要です。そのために手術中に神経周囲の転移の有無を診断しています。最近では分子生物学的診断(がん遺伝子を検出する検査法)を用いた非常に鋭敏な検査方法も取り入れています。こういった方法を駆使して、進行がんでもほぼ全例に自律神経を温存しながら側方リンパ節を郭清し、局所再発の防止と自律神経機能の温存を両立させています。

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