大阪大学医学部附属病院 未来医療開発部 臨床研究センター(旧臨床試験部)(自主臨床研究)

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申請書式一覧

●各種申請・報告をされる方はこちら
自主臨床研究電子申請システム
 
■医学系研究申請様式
  書類名
新規申請書類 研究計画書(様式 2)
研究計画書(既存情報のみ当院で利用_同意省略のみ)(様式2-1)
■原則、迅速審査となります。前向き・後向きどちらも申請可能です。
他の研究機関への既存試料・情報の提供に関する届出書(当院が他施設に既存試料情報の提供を行うのみであり共同研究機関でない場合)(様式2-2)
■原則、課金対象外となります。
同意書(様式 10) 作成・記入例
同意撤回書(様式 11) 作成・記入例
利益相反自己申請書
臨床研究に係る利益相反審査手続きよりダウンロードしてください。
ICHO文書ライブラリ→掲示板(医学部)→企画係→I臨床研究に係る利益相反審査手続き
ご覧になれない場合は、臨床試験部までお問い合わせください。
各種報告書 研究計画書から逸脱の報告書(様式 4)
実施状況報告書(様式 5)
重篤な有害事象に関する報告書(様式 6)
安全性情報等に関する報告書(様式 7)
研究終了(中止・中断)報告書(様式 8)
他の研究機関への試料・情報の提供に関する記録(様式A)
変更申請書類 変更申請書(様式 9)

■直接閲覧 申込様式(外部の方用)
  書類名
直接閲覧申込書類 電子カルテ閲覧 連絡票(様式A) 記入例
診療記録閲覧申請書兼個人情報に関する誓約書(様式B)
お問い合わせ先:06-6210-8296