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大阪大学 心臓血管外科
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大動脈ステントグラフト

ステントグラフト治療の実際

胸部大動脈瘤
弓部大動脈領域

 弓部大動脈は胸部大動脈において最も高頻度に病変を発生する領域です。この領域は脳を還流する動脈(=頸部分枝)が3本分枝しているため、単純にステントグラフト治療を行うと脳への血流が途絶し脳梗塞を発症します。このためこの領域へのステントグラフト治療は一般に非常に困難とされています。

 そこで当院では、様々な技術を組み合わせて弓部大動脈に対するステントグラフト治療を行っています。

 病変が弓部大動脈の中枢側(右側)に到達していない場合は、脳への血流を維持できるよう前もって右鎖骨下動脈から左頸部へのバイパス術を施行し、ステントグラフトを留置する方法があります。この方法は体外循環を使用しないため、特に高齢者など体力が比較的低下した患者様に有効な方法と考えています。また使用するステントグラフトは一般的な企業製造ステントグラフトのみならず、開窓型(=頸部分枝の血流を保つ穴が開いたタイプ)の臨床治験を行うなど積極的に治療を進めています。今後は更に分枝付きステントグラフトが臨床応用される予定であり、一層患者様への負担が軽減できると考えられております。

弓部大動脈の中枢側も動脈瘤になっている場合、現在の技術ではステントグラフト単独での治療は不可能であり、開胸・人工心肺を使用した手術が必要となります。従来の方法では低体温にて血流を完全に止め(=低体温循環停止法)頸部分枝の再建や背中側に近い深い部分にて吻合操作を行う必要があり、出血のコントロールが難しい・反回神経(声帯を動かす神経)の麻痺が起こりやすい・場合により左側開胸を要するなどの問題点があります。

そこで私たちは、循環停止中に枝分かれしたステントグラフトを挿入する方法(=オープンステントグラフト法)を開発し臨床応用しています。この方法は大動脈の手前側を一カ所のみ切開し、内側から頸部分枝と大動脈内にステントグラフトを挿入することで弓部置換を完成させる術式です。

この方法を用いることで、最小の剥離操作で手術を行うことか可能となり、手術時間の短縮・左開胸の回避が達成されより患者様の負担を軽減できると考えています。同術式は世界でも大阪大学グループ以外に行っておらず、注目される術式として2008年米国胸部外科学会および大動脈手術シンポジウムにて発表されました。

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下行大動脈

下行大動脈は、左上肢への血管(左鎖骨下動脈)分枝より末梢から横隔膜までの範囲を指します。この領域は比較的重要な分枝が少なく、ステントグラフト治療の良い適応となります。私たち大阪大学グループの経験から、この領域に対するステントグラフト治療は、手術後の合併症発生率および長期成績も含め通常の開胸人工血管置換術より良好な成績が得られると考えており、海外からも同様の報告が多数されています。

また、この領域に発生する急性大動脈解離(スタンフォードB型)は、これまで病状が安定するまで約2週間に渡り血圧を下げ安静にする治療(=降圧安静治療)が標準的な治療でしたが、安静が負担であることおよび慢性期に解離した大動脈が瘤状に変化することが問題となっていました。我々は大動脈解離に対しても積極的にステントグラフト治療を行っており、急性期の安静を出来るだけ短縮し遠隔期の瘤状変化を予防する試みを行っております。

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胸腹部大動脈

この領域は胸部と腹部にまたがる領域であり、脊髄を栄養する大切な動脈や腹部の主要臓器(肝臓、胃、小腸および腎臓など)を栄養する大きな分枝(腹腔動脈、上腸間膜動脈、腎動脈)が枝分かれしており、手術が最も困難な領域といえます。従来手術は開胸・開腹を同時に行い体外循環を使用し行うため、患者様への負担が非常に大きく、さらに術後高頻度に脊髄障害(=対麻痺)が発生する(10%~20%)など合併症発生率や手術死亡率が高いことが問題となっていました。

我々は1997年から胸腹部大動脈瘤に対するステントグラフト治療を開始しています。この方法では開腹のみ行い、腹部血管のバイパスを行った後ステントグラフトを挿入します。

この方法の特徴は、開胸および人工心肺を必要としないため患者様に与える負担が少なくてすむ上、これまでの大阪大学グループの経験では対麻痺の発生を認めておらず、ステントグラフト治療は対麻痺の発生率を極めて軽減できる可能性があると考えられています。

この領域にも今後枝分かれしたタイプのステントグラフト(分枝グラフト)が臨床応用される予定となっており、一層の発展が期待されております。

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腹部大動脈

腹部大動脈は大動脈瘤の中で最も発生頻度か高い領域です。この領域に対するステントグラフト治療は世界でも比較的早い段階から開始されており、その成績も年々向上しております。大阪大学グループでも自作ステントグラフトを用いて1993年より腹部大動脈に対するステントグラフト治療を開始しており、通常の開腹手術が困難な患者様を中心に治療を行って来ました。

2006年秋より欧米で良好な成績を収めている企業作成の腹部大動脈用ステントグラフトが国内でも臨床使用可能となり、全国の指定施設での使用が開始されました。大阪大学は指定施設の一つに認定されており、積極的にステントグラフト治療を行っています。

腹部大動脈瘤は動脈硬化性の疾患で、冠動脈狭窄症(=狭心症)や脳血管障害などを合併する患者様が多数おられます。これらの合併症は周術期に悪化する危険があり、当院ではCTを用いた冠動脈スクリーニング検査を全例に施行しこれら冠動脈病変などに対しても積極的にカテーテル治療を行っています。

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急性大動脈解離

下行大動脈に発生する急性大動脈解離(スタンフォードB型)では、重篤な合併症(破裂・臓器虚血や還流障害・解離腔の急速な拡大)を伴う症例が見られ、これらは放置すれば極めて予後の悪い疾患であることが知られています。

大阪大学グループでは、1994年より大動脈解離に対するステントグラフト留置を行っています。大動脈解離の開始点となる血管内膜の裂孔(=エントリー)をステントグラフトで閉鎖することで、解離腔に流入する血流を遮断し、還流障害の改善や破裂の予防を達成することが可能です。

また、重篤な合併症を伴わない急性大動脈解離に対しては、これまで病状が安定するまで約2週間に渡り血圧を下げ安静にする治療(=降圧安静治療)が標準的な治療でしたが、安静が負担であることおよび慢性期に解離した大動脈が瘤状に変化することが問題となっていました。我々は重篤な合併症を伴わない大動脈解離に対してもステントグラフト治療によるエントリー閉鎖を行っており、急性期に必要とされる安静を出来るだけ短縮し遠隔期の瘤状変化を予防する試みを行っております。

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外傷性大動脈損傷

交通事故などで大動脈損傷を来した場合、これまでは通常の開胸人工血管置換術を行っておりました。しかし事故で外傷を受けた患者様は大動脈のみならず脳・肺・肝臓・骨などの多発外傷を持っていることが殆どであり、負担の大きな手術に対術できないことも多くありました。

大阪大学では救命救急センターにて交通外傷患者も積極的に受け入れており、大動脈損傷に対しては負担の少ないステントグラフト治療を行っております。救命救急センター内に血管造影室を併設しており、緊急対応可能な体制を作っております。

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ハイブリッド手術室

2009年4月より、手術室内に固定式の高性能X線透視撮影装置が導入されました(ハイブリッド手術室)。これにより従来の全身麻酔を用いた心臓血管手術を行いつつ、透視撮影装置を用いた精度の高い血管内治療が安全に施行可能となりました。

今回導入された最新の高性能X線透視撮影装置では、術前に撮影した3次元CTとの連携が可能となっただけでなく、さらに手術中に3次元透視撮影が可能となっており、一層精度の高い血管内治療が可能となりました。

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