骨粗鬆症は「骨強度の低下を特徴とし、骨折のリスクが増大しやすくなる骨格疾患」と定義される。骨折や姿勢の変化による寝たきりや施設入所など「不動化（immobility）」のリスク因子であり、死亡の相対リスクを上昇させる。大腿骨近位部骨折では10％が一年で死亡するとされる。
病態は、骨形成と骨吸収のバランスの破綻による骨密度減少と酸化ストレスなどによる骨質（微細構造、骨代謝回転、微小骨折、石灰化、骨基質性状など）の劣化であり、骨強度は骨密度7割、骨質3割と考えられている。女性は閉経後のエストロゲン枯渇に伴い骨密度が減少し、本邦の人口の約1割が骨粗鬆症とされ、男女比は3:10である。加齢に伴う骨粗鬆症のみならず、関節リウマチやステロイド投与による続発性骨粗鬆症予防にも対策が必要である。
骨粗鬆症による骨折は、椎体、大腿骨近位部、撓骨遠位端、上腕骨近位部、肋骨などで生じやすく、WHO骨折リスク評価ツール"FRAX"では、10年間の骨折の発生確率が算出される。関節リウマチやステロイドは危険因子とされている。
【FRAXリンク】, 【日本骨代謝学会の骨粗鬆症に関する本邦のガイドライン】
低骨量をきたす骨粗鬆症以外の疾患または続発性骨粗鬆症を認めず、骨評価の結果が以下の条件を満たす場合、原発性骨粗鬆症と診断する。”脆弱性骨折”とは、立った姿勢からの転倒か、それ以下の外力によって発生した非外傷性骨折をさす。YAM（young adult mean 若年成人平均値）は、腰椎では20～44歳、大腿骨近位部では20～29歳を基準とする。
| 脆弱性骨折がある場合 |
|---|
| 1. 椎体骨折（脊椎X線像の確認が望ましい）または大腿骨近位部骨折あり。 |
| 2. その他の脆弱性骨折（肋骨、骨盤、上腕骨近位部、撓骨遠位端、下腿骨）があり、骨密度がYAMの80％未満。 |
| 脆弱性骨折がない場合 |
| 骨密度（原則として腰椎または大腿骨近位部）がYAMの70％以下または-2.5SD以下。複数部位で測定した場合にはより低い値を採用する。 |
骨代謝マーカーの測定の目的は、骨粗鬆症の骨代謝状態を評価し、治療薬選択と治療効果を判定することである。骨代謝マーカーが高値であれば骨代謝回転の亢進を意味し、将来の骨密度低下を予測し、年齢や骨密度とは独立した骨折の予測因子である。骨吸収抑制薬の使用で骨代謝マーカーが30%以上低下すると治療継続率が向上し椎体骨折発生率が低下する。
骨吸収マーカーは治療開始前と開始後6ヶ月以内それぞれ1回、また薬物治療を変更したときには変更後6ヶ月以内に1回に限り測定が認められ、骨形成マーカー測定に関する制限はない。
骨芽細胞に由来する酵素は骨形成マーカー、破骨細胞由来の酵素は骨吸収マーカーとして用いられる。また、コラーゲンの生成過程でのプロコラーゲンの分解産物は骨形成マーカー、コラーゲンの分解産物は骨吸収マーカーとして用いられる。
実際には腎機能低下の影響を受けない、骨形成マーカーとして1型プロコラーゲン-N-プロペプチド（P1NP）、骨吸収マーカーとして酒石酸抵抗性酸ホスファターゼ-5b（TRACP-5b）が推奨される。P1NPは日内変動が小さいが、TRACP-5bは早朝に最大になり約12時間後に最低になるため測定時間に注意する。ともに食事には影響されない。
著しい異常値を示す場合は続発性骨粗鬆症（甲状腺機能亢進症、原発性副甲状腺機能亢進症、二次性副甲状腺機能亢進症、多発性骨髄腫、くる病など）の鑑別が必要である。
（骨粗鬆症診療における骨代謝マーカーの適正使用ガイド2018年版 p59 図３より）
| ① | 骨粗鬆症の診断の確定 |
| ② | 骨粗鬆症薬の開始前に骨吸収マーカー、骨形成マーカーを測定 |
| ③ | ビスフォスフォネート薬を選択 |
| ④ | 治療開始1ヶ月後にコンプライアンスを確認 |
| ⑤ | 投与開始3～6ヶ月後に効果判定のため骨吸収マーカーを再測定 |
| ⑥ | −１ 骨吸収マーカーが最小有意変化を超える、または閉経前女性の基準値内にある場合は、現在の治療を継続し、その後6ヶ月～1年の間隔で骨形成マーカーを再測定 骨形成マーカーが基準値内であれば現在の治療を継続、基準値に達しなければ薬物を再検討、基準値下限以下で長期にわたれば休薬や中止を考慮 |
| ⑥ | −２ 骨吸収マーカーが最小有意変化を超えて変化せず、または閉経前女性の基準値内に達しない場合は、原因（日内変動大きく測定時刻の違い、短すぎる測定間隔、不十分な服薬状況など）があれば排除し、原因がなければ薬物変更を検討 |
（骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2015年版）
（1）脆弱性骨折（転倒などの軽微な外力での大腿骨近位部骨折や椎体骨折）がある
（2）大腿骨近位部や椎体以外で脆弱性骨折があり骨密度がYAM80%未満
（3）脆弱性骨折はないが、骨密度YAM70%以下または-2.5SD以下
（4）脆弱性骨折はないが、骨密度YAM70%～80%で大腿骨近位部骨折の家族歴
（5）脆弱性骨折はないが、骨密度YAM70%～80%でFRAXの10年間の骨折確率15%以上
各薬物のエビデンスの強さと合意率（骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2025年版）（記載は、エビデンスレベルと合意率）
| 骨密度上昇の推奨 | 骨折予防の推奨 | |
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ビスフォスフォネート薬（BP）（骨吸収抑制薬） 骨沈着しなかった薬は腎排泄のためGFR＜30mL/分は投与避ける。顎骨壊死は歯槽骨に骨露出を認める状態で薬でリスクが上がる。感染を伴うことが多い。骨粗鬆症治療の低用量の発生率は低く、2023年ポジションペーパーは「原則として抜歯時に骨吸収抑制薬を休薬しない」が提案された。長期間投与（5年以上）で非定型大腿骨骨折の報告があり、鈍痛や疼くような痛みでは要精査。ドラッグホリデー（休薬）でリスク低下するため治療目標に達したら休薬を検討する。Vit DとCaを併用することが多い。 |
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|---|---|---|
| アレンドロネート（ボナロン、フォサマック） | A 100 | A 100 |
| リセドロネート（アクトネル、ベネット） | A 100 | A 100 |
| ミノドロン酸（ボノテオ、リカルボン） | A 100 | A 100 |
| ゾレドロン酸（ゾメタ、リクラスト） | A 100 | A 100 |
| エチドロネート（ダイドロネル） | A 81.3 | C 100 |
| イバンドロネート（ボンビバ） | C 81.3 | C 81.3 |
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抗RANKL抗体（骨吸収抑制薬） 骨吸収抑制による低Ca血症が現れることがありVitD併用し血中Caを測定する。顎骨壊死、非定型大腿骨骨折に注意 |
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| デノスマブ（プラリア）半年毎皮下注 | A 100 | A 100 |
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選択的エストロゲン受容体修飾薬（SERM）（骨吸収抑制薬） ホットフラッシュや下肢痙攣、頻度は低いが静脈血栓塞栓症に注意 |
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| バゼドキシフェン（ビビアント） | A 100 | A 100 |
| ラロキシフェン（エビスタ） | A 100 | A 93.8 |
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ビタミンDおよび誘導体（骨吸収抑制薬） 腎機能低下、高齢、脱水などで高Ca血症が起きやすく血中や尿中Caを測定する |
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| エルデカルシトール（エディロール） | A 100 | A 81.3 |
| アルファカルシドール、カルシトリオール | C 93.8 | C 81.3 |
| カルシウム薬 | ||
| カルシウム薬 | D 81.3 | C 93.8 |
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副甲状腺ホルモン薬（骨形成促進薬） 骨吸収も促進するがそれを上回る骨形成作用がある。骨肉腫、悪性腫瘍骨転移、骨端閉じてない若年は禁忌。テリパラチドは悪心、嘔吐、頭痛、倦怠感に注意。アバロパラチドは一過性頻脈、血圧低下に注意。 |
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| テリパラチド（遺伝子組換え）（フォルテオ） 24ヶ月まで毎日皮下注i1 |
A 100 | A 100 |
| アバロパラチド（オスタバロ） 18ヶ月まで毎日皮下注 |
A 100 | A 93.3 |
| テリパラチド酢酸塩（テリボン） 24ヶ月まで週1、2回皮下注 |
A 93.8 | A 81.3 |
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抗スクレロスチン抗体（骨形成促進薬） 骨形成促進と骨吸収抑制の二つの作用を持つ。関連は明確ではないが重篤な虚血性心疾患の報告がある、顎骨壊死、非定型大腿骨骨折に注意。頻度は低いが低Caに注意 |
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| ロモソズマブ（イベニティ） 12ヶ月まで毎月皮下注 |
A 100 | A 93.8 |
脆弱性骨折の既往や家族歴などで骨折リスクを考慮し、YAM値70%を目標に薬剤を選択する。リスクが軽度であればVit DやSERM、中等度ではBPやデノスマブ。重症ではBP製剤単独では回復が難しく、骨形成促進剤（テリパラチドなど）から開始、その後、骨吸収抑制剤に変更することが長期的な骨折抑制や骨密度増加に有利という"Anabolic first"という考えもある。
グルココルチコイド（GC）の用量と期間に依存してGC誘発性骨粗鬆症（GIOP）のリスクが上がる。椎体骨折が最も頻度が高く、プレドニゾロン換算用量2.5 mg未満でも椎体骨折リスクは55%増加するため、GC療法開始後すぐに椎体骨折の有無を評価する。GIOPリスク因子として、高齢、GC投与量、腰椎骨密度低下、既往骨折、BP剤未投与などがある。また、GCは胃食道逆流症を引き起こすだけでなく、糖や脂質などの代謝異常、日和見感染症、心血管障害、脳血管障害など多くの疾患の危険因子でもある。
GIOPに対する薬物療法開始基準
経口グルココルチコイドを3ヶ月以上使用中又は使用予定では一般的指導とともに４つの骨折リスク因子の点数合計が3点以上は薬物療法開始、2点以下は経過観察
| 既存骨折 | なし（0点）、あり（7点） |
| 年齢 | ＜50（0点）、50≦～＜65（2点）、65≦（4）点 |
| プレドニゾロン換算mg/日 | ＜5（0点）、5≦～＜7.5（1点）、7.5≦（4点） |
| 腰椎骨密度（%YAM） | ＜70（4点）、70≦～＜80（2点）、80≦（0点） |
ステロイド性骨粗鬆症の管理と治療ガイドライン2014年改訂版より
グルココルチコイド誘発性骨粗鬆症に対する薬物療法（括弧内は、エビデンスレベル、推奨度、合意率）
| ビスフォスフォネート薬(BP) |
|---|
| 腰椎および大腿骨の骨密度を高め、椎体と非椎体の骨折予防効果があり推奨（A、1、9.0） |
| 副甲状腺ホルモン薬 |
| 組換えテリパラチドとテリパラチド酢酸塩は腰椎の骨密度を高め、椎体骨折の予防効果が期待できリスクの高い患者に推奨（B、1、8.8） 椎体骨折予防はビスホスホネートより組換えテリパラチドが効果的でリスクの高い患者に推奨（B、1、8.0） アバロパラチドは研究不足 |
| 抗RANKL抗体 |
| 腰椎と大腿骨の骨密度を高め、椎体骨折を予防する（B、1、8.9） 椎体骨折の予防はビスホスホネートよりも効果的で使用を推奨（B、1、8.0） |
| 抗スクレロスチン抗体 |
| 今後の研究課題 |
| 活性ビタミンD |
| 腰椎骨密度を高め、非椎体骨折を予防するため推奨（B、1、8.0） |
| 選択的エストロゲン受容体修飾薬 |
| GIOPリスクのある閉経後女性の椎体骨折および非椎体骨折の予防に有効であるというエビデンスはないが、腰椎および大腿骨の骨密度を高める効果が示唆され使用を提案（C、2、8.1） |
BP、副甲状腺ホルモン薬、抗RANKL抗体は、GIOPの治療薬として妊娠中または授乳中の女性に投与しない。
2016 年改訂アメリカリウマチ学会のステロイド性骨粗鬆症ガイドラインでは、Ca 1000-1200mg/日とVit D 15-20mg摂取が推奨されている。BP製剤やホルモン補充療法などの骨吸収抑制剤もVit DとCaの併用で有効性が報告されている。
ステロイドは尿中へのCa 排泄を促進するため、過剰なVit D やCa補充は高Ca尿症による腎機能障害や尿路結石にも注意する。
治療反応の骨代謝回転は、骨吸収マーカー血清I型コラーゲンCテロペプチド（βCTX）（本邦では酒石酸抵抗性酸ホスファターゼ-5b TRACP-5bが推奨される）と骨形成マーカー血清1型プロコラーゲンN-プロペプチド（P1NP）を考慮する（本邦では治療開始時に1回、開始後6ヶ月内に1回、薬剤変更時にも認められる）。治療により新規骨折なく、骨密度増加し、骨マーカーが骨吸収抑制剤によって予想される程度（デノスマブで最大、ラロキシフェンやCaサプリで最小）に減少しているなら治療継続する。治療後1年以内にこれらが満たされない場合、アドヒアランスの見直しと骨粗鬆症の潜在的二次的原因を除外し、以下の状況で治療変更を推奨する。
（1）脆弱性骨折が2件以上発生している。
（2）骨折が1件発生し、ベースラインで上昇した血清βCTXまたはPINPが治療中に有意に減少しない、あるいはBMDが有意に減少している、またはその両方。
（3）血清βCTXまたはPINPの有意な減少がなく、BMDの有意な減少も認められない。
ただし、以下を注意する。
代替治療が奏効しなかった場合の有効性に関するエビデンスは乏しいが以下の3つの一般的なルールが推奨される。
（1）弱い骨吸収抑制薬は、より強い骨吸収抑制薬に変更する。
（2）内服薬を注射薬に変更する。
（3）強い骨吸収抑制剤から骨形成促進剤に変更する。
参考食品
カルシウムを多く含む食品（一日摂取量の目標男性750 女性650mg）
| 食品 | 1回量/Ca量 | 食品 | 1回量/Ca量 | ||
| 乳製品 | 普通牛乳 | 180g/198mg | 豆類 | 厚揚げ | 100g/240mg |
| ヨーグルト | 130g/156mg | 木綿豆腐 | 75g/70mg | ||
| プロセスチーズ | 20g/126mg | 糸引き納豆 | 40g/36mg | ||
| 小魚 | ワカサギ | 80g/360mg | 野菜・海藻 | 小松菜 | 80g/136mg |
| シシャモ | 50g/165mg | ひじき | 10g/140mg | ||
| しらす半乾燥 | 10g/52mg | 切り干し大根 | 15g/81mg | ||
VitDを多く含む食品（一日摂取量の目標9μg）
| 食品 | 1回量/ VitD量 | 食品 | 1回量/ VitD量 |
| べにさけ | 80g/26.4μg | しらす半乾燥 | 10g/6.1μg |
| まいわし | 110g/35.2μg | 舞茸 | 50g/2.5μg |
| 秋刀魚 | 100g/16.0μg | きくらげ 乾 | 2g/1.7μg |
| 太刀魚 | 80g/11.2μg | 椎茸 乾 | 10g/1.7μg |
| ぶり | 80g/6.4μg | 鶏卵 全卵 | 50g/1.9μg |
