最終更新日: 2017.08.02

ヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチンに係る診療体制における協力医療機関を受診している者を対象とした調査研究

症例フォローアップ調査研究」研究連携施設（協力医療機関等）＜改訂版配布書類一覧＞

がん対策・疫学

研究連携施設の登録（協力医療機関等）	資料１指定協力医療機関リスト ※厚労省ホームページにて随時更新予定資料２協力医療機関等および研究連携施設による参加の可否に関する回答［参加可否回答書］資料３症例登録およびデータ入力担当者連絡票［窓口担当医師連絡票（アンケート）］
IRB 関係：各当該医療機関の倫理審査委員会における承認手続き時に参考となるもの	資料４変更承認済み通知書（阪大承認）資料５ IRB_2 変更申請書（研究計画書）資料６ IRB_2p 実施計画書（プロトコル）改訂版資料７患者インフォームドコンセント（アセント）用書式（阪大様式） a.【患者_説明】説明文書 b.【患者_同意書】同意書 c.【患者_同意撤回】同意撤回書 d.【患者_詳細検討同意確認】詳細検討調査（旧二次調査）同意確認書 e.【患者_てびき】参加のてびき
調査協力支援金支払申請用の提出書類	資料８ f. 調査協力支援金支払申請書（振込依頼書）＊初回のみ【患者が提出するもの】
患者に記入を依頼するもの	資料９ H2807 改訂版質問票【FW_Q0-Q2】（ページ１〜３）資料１０ H2807 改訂版回答票［ PDF］［Exel］【FW_A0-A2】（シート１〜３）追加資料調査票変更にともなう新旧対照表（症例FW）
窓口担当医師に依頼するもの	資料１１【FW_OR】フォローアップリストA ※１：各施設内（機関識別番号を所持 ※２）での連番 – 患者対応表 ※１個人情報付き：各施設内にて厳重管理（事務局へ提出するものではありません） ※２「機関識別番号」は IRB 承認書をお送りいただいてから事務局より通知資料１２【FW_DI】フォローアップリストB：上記のリスト A より個人情報を消去（匿名化）したもの、事務局での進捗管理に使用約半年ごとの更新を事務局へご提示ください
その他	資料１３調査の概要（図説）
2017.8.2　新指針対応変更申請承認	倫理審査変更申請書他の研究機関への既存試料・情報の提供に関する届出書他の研究機関への試料・情報の提供に関する記録承認通知

＊ご不明な点があればお問い合わせください。
TEL：06-6879-3922（事務局）　email:ymurai@envi.med.osaka-u.ac.jp