Liver Disease
肝臓は生体内で最大の臓器であり、エネルギーの貯蓄、胆汁の産生、脂肪や糖の代謝、有害物質の解毒など幅広い働きを行う重要な臓器です。一方で、「沈黙の臓器」とも言われ、気付いたときには病気が進行していることも少なくありません。当科ではB型肝炎やC型肝炎などのウイルス性肝炎、脂肪性肝疾患、自己免疫性肝疾患、肝硬変、肝臓がん、肝不全などの幅広い肝疾患に対して、最新のエビデンスに基づいた診療を行っています。また関連診療科や多職種、関連医療機関とも連携し、患者さん一人ひとりの病態に応じた最適な治療を提供することを目指しています。
B型肝炎ウイルス(HBV)やC型肝炎ウイルス(HCV)などの肝炎ウイルスの感染により起こる病気です。B型慢性肝炎に対してはインターフェロンや核酸アナログ製剤を用いた抗ウイルス療法、C型慢性肝炎に対しては直接作用型抗ウイルス製剤での治療を行っています。また、非侵襲的な線維化評価方法の組み合わせや、肝生検による肝線維化評価を行い、肝がん発症リスクに応じた経過観察を行っています。
脂肪性肝疾患は、肝臓に脂肪が過剰に蓄積した状態(いわゆる脂肪肝)の総称です。多くの患者さんは無症状のまま経過しますが、一部の方は肝臓に炎症が起こり、肝臓の線維化が進み、肝硬変や肝がんの原因となります。脂肪性肝疾患は肥満や糖尿病といった代謝異常に基づく代謝機能障害関連脂肪性肝疾患や、多量飲酒によるアルコール関連肝疾患、代謝異常と中等量の飲酒を伴う代謝機能障害アルコール関連肝疾患、成因不明の脂肪性肝疾患などに分類されます。問診、血液検査、画像検査、肝硬度測定、肝生検などの検査を行い病態を把握し、運動療法・食事療法による減量や合併症の治療、飲酒量軽減へのサポートなどを行っています。
自己免疫性肝疾患は、原因は完全には解明されていませんが、自身の免疫が発生機序に関与すると考えられている病気で、主に自己免疫性肝炎、原発性胆汁性胆管炎、原発性硬化性胆管炎があります。血液検査、画像検査、肝生検による診断を行います。自己免疫性肝炎に対してはウルソデオキシコール酸、副腎皮質ステロイド、アザチオプリン、原発性胆汁性胆管炎に対してはウルソデオキシコール酸、ベザフィブラート、原発性硬化性胆管炎に対してはウルソデオキシコール酸、病態に応じて内視鏡による治療を行っています。進行例では肝移植も含めた集学的治療を行っています。
肝疾患が進行すると肝臓は徐々に硬くなり肝硬変に至ります。肝硬変患者さんでは肝細胞がんや腹水、肝性脳症、黄疸、食道胃静脈瘤など様々な合併症が起こります。これらの合併症に対して分枝鎖アミノ酸製剤、利尿剤、緩下剤、亜鉛製剤の投与や腹水穿刺排液、アルブミン製剤投与など、患者さん一人ひとりの状態に合わせた治療を行っています。食道胃静脈瘤の出血予防として、内視鏡的静脈瘤結紮術(図)、内視鏡的静脈瘤硬化療法(図)、放射線科と協力しバルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術を行っています。また静脈瘤破裂時には緊急で対応できる診療体制を整えています。
図1. 内視鏡的静脈瘤結紮術
図2. 内視鏡的静脈瘤硬化療法。食道静脈瘤内に硬化剤の流入を認める。
肝臓がんは肝臓にできる悪性腫瘍であり、肝臓の細胞から発生した原発性肝がんと他臓器にできたがんが転移した転移性肝がんに分けられます。原発性肝がんはほとんどが肝細胞から発生する肝細胞癌であり、胆管細胞がんがそれに続きます。肝細胞癌の原因の多くはウイルス性肝炎でしたが、最近は脂肪性肝疾患をはじめとした非ウイルス性が増加傾向です。
肝細胞癌の治療は肝切除術、ラジオ波/マイクロ波焼灼療法、カテーテル治療（肝動脈化学塞栓療法、肝動注療法）、放射線治療、全身薬物治療、肝移植など様々な方法があります。当科では消化器外科、放射線診断科、放射線治療科と合同カンファレンスを毎週開催し、患者さんの状態に応じた最適な治療法を提供しています。さらに進行肝がんについては単一の治療のみならず、全身薬物療法に外科手術、局所療法、カテーテル治療などを適切に組み合わせることで肝がんのない状態に至ることを目指しています(図)。また、転移性肝がんについても病状に応じてラジオ波/マイクロ波焼灼療法を施行しています。
図3. 薬物療法を12週間行い、腫瘍の大部分は縮小傾向を認める。残存病変に対してカテーテル治療を追加した。
急性肝不全は、肝疾患の病歴がない肝臓にさまざまな原因で肝障害が生じ、急激に肝細胞が壊されて肝臓の機能が果たせなくなった状態をいいます。Ⅱ度以上の肝性脳症を伴う昏睡型と、伴わない非昏睡型に分類されます。一方で、もともと肝臓が肝硬変の状態に至っている患者さんに、アルコール多飲、感染症、消化管出血、原疾患増悪などの増悪要因が加わり、肝不全の状態に至った状態をacute-on chronic liver failure(ACLF)と診断します。当科では、急性肝不全、ACLFともに複数科での協議体制のもと、肝移植を含めた集学的治療を行っています。
バッド・キアリ症候群に代表される肝静脈流出路障害、先天性心疾患に対するFontan(フォンタン)手術後のFontan関連肝疾患(FALD)、最近多くの悪性腫瘍で治療適用となっている免疫チェックポイント阻害薬に起因する肝障害など、比較的まれな疾患から症例数が増加しつつある病態まで幅広く対応しています。
肝がんについては消化器外科、放射線診断科、放射線治療科と合同カンファレンスを毎週開催し、肝予備能や肝がんのステージ、患者さんの希望なども考慮し、最適な治療を提供しています。非代償性肝疾患など肝移植を必要とする肝疾患については、消化器外科、小児科、精神科、救命救急科、集中治療科などの複数科で定期的に移植検討会を開催しています。急性肝不全、acute-on chronic liver failureのような緊急を要する患者さんについては随時肝炎ワーキングを開催し、速やかな移植医療提供体制を整えています。
がんに関わる遺伝子のプロファイルは患者さんごとに異なります。当科では標準治療で病勢進行がみられた患者さんに対してがんに関わる遺伝子、特に治療のターゲット（標的）となりうる遺伝子を一度に調べる検査（がん遺伝子パネル検査）を行っています。がん遺伝子パネル検査の結果はエキスパートパネルの評価を通じて、抗がん剤の選択に役立つ情報を提供しています。
当科では、地域の関連病院・基幹病院と連携し、診断・治療・フォローアップを切れ目なく行える体制を整えています。また多くの関連病院と連携し自主臨床研究を行い、蓄積された臨床データや臨床検体を活用し、幅広い肝疾患の病態解明、バイオマーカーの探索、個別化治療戦略の構築に取り組んでいます。そのほか、切除不能肝細胞がんや脂肪性肝疾患治療に対する新規治療の臨床試験や、全国規模の多施設共同研究も積極的に実施しています。
肝疾患診療においては栄養指導の重要性が近年増しています。当科では栄養管理室と連携し、栄養評価や体組成評価を行い、個々の患者さんに適した栄養指導を入院、外来の別なく提供しています。また、肝疾患の多くは慢性的な経過をたどり、長期的な通院加療を要します。特に肝硬変、肝がん患者さんにおいては頻回の通院、入院を要することも多いため、患者包括サポートセンターと連携し患者さんの生活の質(QOL)を重視した支援を行っています。
