ひとことで言うと
薬剤オーダ時アラートの過剰発出によるアラート疲労を防ぐため、医療安全と医療情報の観点からアラートの在り方とガバナンスを検討した報告である。
Keywords
電子カルテ、医療安全、薬剤オーダアラート、アラート疲労、アラートガバナンス
なぜこの研究をしたのか
薬剤オーダ時のアラートは、エラーを防ぐために多くの医療情報システムに実装されている。一方で、アラートの有効性が十分に検証されないまま、薬剤オーダに関連するインシデントが起こるたびに新たなアラートを追加する「積み上げ式」の対策がとられることが多い。また、多くの施設では、どのようなアラートが、いつ、誰に、どの程度発出されているかが把握・管理されていない。
どう調べたか
医療安全に資する病院情報システム検討に関する合同委員会が、医薬品に関するアラートの在り方、アラート疲労の課題、good practice の収集、アラート全体数を制御するためのアラートガバナンスについて、医療安全と医療情報の立場から検討した。
何がわかったか
アラートの頻度が過多になると、警告を受ける側にアラート疲労が生じやすくなり、重要なアラートを見逃す要因となる。
また、薬剤オーダ時アラートについては、単に追加を重ねるのではなく、発出状況の把握・管理や、全体数を制御するためのアラートガバナンスが課題となる。
なぜ大事なのか
薬剤オーダ時アラートは医療安全に関わる仕組みだが、過剰なアラートはかえって重要な警告の見逃しにつながり得る。適切なアラートの在り方を検討することは、医療情報システムを医療安全に資する形で運用するうえで重要である。
次に目指すこと
合同委員会の活動成果を報告するとともに、今後の薬剤オーダ時アラートの在り方について議論する。