大動脈ならびに分岐動脈（腕頭動脈、鎖骨下動脈、椎骨動脈、腹腔動脈、腎動脈）、冠動脈、肺動脈に炎症を生じ、動脈内腔の狭窄・閉塞・拡張・瘤形成を生じる血管炎で、四肢や臓器に血流障害の症状がみられる。男女比は1:9で、20歳代の女性に好発する。アジア、中東、南米に多く、HLA-B52・B39との関連が指摘されている。
本疾患は、1908年、金沢医学専門学校の眼科医である高安右人（たかやすみきと）により、眼底変化（花冠状吻合）を伴う22歳女性の症例として報告され、世界中でTakayasu arteritisという呼称が広く用いられる。
しばしば原因不明の炎症として経過し、血管の狭窄による虚血症状を呈する頃に診断されることがあり、早期に本疾患を疑うことが重要である。
炎症に伴う発熱（微熱が長く続くことが多い）、倦怠感や易疲労感、血管痛による頸部痛や胸痛などを自覚する。洗髪していると腕がだるくなる、血圧計で血圧が測りにくい、めまいが起こりやすいなど、血管狭窄部位による虚血症状がみられる。頭部症状（めまい、頭痛、失神発作、咬筋疲労、片麻痺）、眼症状（眼前暗黒感、一過性視力障害、持続性視力障害、失明）、上肢症状（血圧左右10mmHg以上の差、易疲労感、冷感、しびれ感、脈なし）、心症状（息切れ、動悸、胸部圧迫感）、呼吸器症状（血痰、呼吸困難）、高血圧、下肢症状（間欠跛行）、などである。病変部で血管雑音（bruit）を聴取することがある。
このような血管狭窄の症状が完成する前に診断することが大切である。そのためには、若い女性が原因不明の慢性炎症をきたしているときに、本疾患を念頭におき、画像検査で積極的に本疾患を検索する。
血液検査では、CRPなどの急性期蛋白質の上昇、慢性炎症に伴う貧血など一般的な炎症所見を認める。血清のPentraxin3（SRLで測定可能）高値と疾患活動性の相関の報告がある。画像検査ではガドリニウム造影MRIが有用で、大血管壁の炎症を検出する。造影CTでは動脈壁の全周性のドーナツ状の肥厚や内腔の狭窄が観察され、血管エコーでは炎症壁の低エコーを反映するハローサインが見られる。血管の炎症範囲は血管走行部位に沿って連続している。炎症が長期におよぶと動脈壁の石灰化が生じる。FDG-PETやGaシンチにて血管に沿った炎症像がみられることがある。
画像検査によって得られた罹患病変部位により6型に分類され、さらに冠動脈病変、大動脈弁閉鎖不全症、肺動脈病変を合併するかで予後が異なる。
| Type | |
|---|---|
| Ⅰ | 大動脈弓分枝のみ |
| Ⅱa | 上行大動脈、大動脈弓とその分枝 |
| Ⅱb | Ⅱaに加えて胸部下行大動脈 |
| Ⅲ | 胸部下行大動脈、腹部大動脈、腎動脈、あるいはそれらの組み合わせ |
| Ⅳ | 腹部大動脈、腎動脈、あるいはその両方 |
| Ⅴ | 全大動脈とその分枝、Ⅱb＋Ⅳ |
| 包括的原則（数字は同意レベル） |
|---|
| A. 巨細胞性動脈炎（GCA）を疑う患者には、高度な専門知識と画像技術の迅速な利用を前提とし、GCAの臨床診断をサポートするために早期の画像検査が推奨される。 画像検査により治療開始が遅れてはならない。（9.1） |
| B. 画像検査は、適切な機器、標準化された操作手順と設定で、訓練を受けた専門家によって行われるべきだ。（9.8） |
| C. GCAの臨床的疑いが高く、画像検査が陽性である患者は、追加検査 (生検や追加の画像検査) を行わずGCAの診断を下すことができる。臨床的可能性が低く、画像検査結果が陰性の患者は、GCAの可能性は低いと考えられる。それ以外の状況（画像結果が決定的でない場合を含む）では診断のために追加検索が必要。（9.4） |
| 推奨事項（数字は証拠レベル、同意レベル） |
| 1. GCA を疑う患者の血管壁の炎症性変化の最初の画像検査として側頭動脈および腋窩動脈の超音波検査を考慮する。（1、9.6） |
| 2. 高解像度 MRIやFDG-PETは、GCAを疑う患者の頭蓋動脈を評価するため、超音波の代替として使用できる。（1、9.4） |
| 3. FDG-PET、代替としてMRIやCTは、GCAを疑う患者の頭蓋外動脈壁炎症や内腔変化の検出に使用できる。（PET;1、CT;3、MRI;3、9.6） |
| 4. 高安動脈炎（TAK）を疑う患者では、TAKを診断するための最初の画像検査として、血管壁の炎症や血管腔の変化をMRIで調べる。（3、9.5） |
| 5. TAK が疑われる患者には、FDG-PET、CTや超音波が代替の画像検査で使われる場合がある。超音波は胸部大動脈の評価には限界がある。（CT;3、PET&US;5、9.7） |
| 6. 従来の血管造影は、前述の画像診断法に取って代わられており、GCAやTAKの診断には推奨されない。（5、9.8） |
| 7. GCAやTAKの再発を疑う場合、特に疾患活動性の臨床検査マーカーが信頼できない場合、血管異常の評価に超音波、FDG-PET、または代替でMRI が考慮される場合がある。臨床的および生化学的に寛解にある患者では日常的な画像検査は推奨されない。（5、9.3） |
| 8. GCA やTAKでは、MRA（MR angiography）、CTA（CT angiography）や頭蓋外血管超音波検査で、特に先行する血管炎症部位の構造的損傷を長期モニタリングできる。スクリーニング頻度や方法は患者による。（5、9.5） |
証拠レベル1は参照標準と盲検化を一貫して適用した横断研究の系統的レビュー。3は非連続的な研究や一貫して適用される参照標準を持たない研究。5は機序に基づいた推論。
超音波検査のBモード周波数は15MHz以上。できれば側頭動脈は18MHz以上、頭蓋外の大動脈上部動脈は7～15MHz。 画像の深さは側頭動脈で10～20mm、頭蓋外の大動脈上部動脈で30～40mm。
頭部MRIは3.0T MRIで、最小でも16チャンネルの頭部コイル。T1w スピンエコー、ガドリニウム造影、脂肪抑制、高解像度 (面内<1mm2、例: 195×260 μm2、スライス厚 3 mm、TR/TE 500/22ms)。体幹MRIは3.0T MRIが望ましい。最低16チャンネルの頭頸部コイルと16チャンネルのボディコイル。
FDG-PETは血糖値126mg/dL未満が好ましい。180mg/dL未満は許容。FDG注入と画像取得の間隔は少なくとも60分、できれば90～120分。FDG取り込みのスコアリングが不明瞭な場合はバックグラウンドの肝臓と比較する。
CTはマルチスライスCTスキャナー使用。コリメーション0.6mm、個々の管電圧と管電流の時間積は自動線量変調によって決定。再構成スライスの厚さは0.5～1.0mm。造影CTは、電動インジェクター(4mL/s以上)を使用、50～100 mLの非イオン性ヨード造影剤 (350mg/mL以上)の注入。
| A 症状 | |
|---|---|
| 1. | 全身症状：発熱、全身倦怠感、易疲労感、リンパ節腫脹（頸部）、若年者の高血圧（140/90mmHg以上） |
| 2. | 疼痛：頸動脈痛（carotidynia）、胸痛、背部痛、腰痛、肩痛、上肢痛、下肢痛 |
| 3. | 眼症状：一過性又は持続性の視力障害、眼前明暗感、失明、眼底変化（低血圧眼底、高血圧眼底） |
| 4. | 頭頸部症状：頭痛、歯痛、顎跛行、めまい、難聴、耳鳴、失神発作、頸部血管雑音、片麻痺 |
| 5. | 上肢症状：しびれ感、冷感、挙上困難、上肢跛行、上肢の脈拍及び血圧異常（撓骨動脈の脈拍減弱、消失、10mmHg以上の血圧左右差）、脈圧の亢進（大動脈弁閉鎖不全症と関連する） |
| 6. | 下肢症状：しびれ感、冷感、脱力、下肢跛行、下肢の脈拍及び血圧異常（下肢動脈の拍動亢進あるいは減弱、血圧低下、「下肢が上肢より10〜30mmHg高い」から外れる血圧異常） |
| 7. | 胸部症状：息切れ、動悸、呼吸困難、血痰、胸部圧迫感、狭心症状、不整脈、心雑音、背部血管雑音 |
| 8. | 腹部症状：腹部血管雑音、潰瘍性大腸炎の合併 |
| 9. | 皮膚症状：結節性紅班 |
| B 検査所見 | |
| 画像検査所見：大動脈（上行、弓行、胸部下行、腹部下行）とその第一次分枝（冠動脈を含む）、肺動脈、心、の両方あるいはどちらかに検出される、多発性（２つ以上の動脈または部位、大動脈の2区域以上のいずれか）またはびまん性の肥厚性病変（超音波、造影CT、ガドリニウム造影MRI、PET-CTで描出される）、狭窄性病変（閉塞を含む）あるいは拡張性病変（瘤を含む）（胸部X線、CT angiography、MR angiography、心臓超音波検査、血管造影で描出される）の所見。 造影CTは造影後期相で撮影、CT angiographyは造影早期相で撮影、三次元画像処理を実施、血管造影は通常血管内治療、冠動脈・左室造影などを同時目的とする際に行う。 |
|
| C 鑑別診断 | |
| 動脈硬化症、先天性血管異常、炎症性腹部大動脈瘤、感染性動脈瘤、梅毒性中膜炎、巨細胞性動脈炎、血管型ベーチェット病、IgG4関連疾患 | |
Definite：Aのうち1項目以上＋Bのいずれかを認め、Cを除外したもの
参考所見
1. 血液・生化学所見：赤沈亢進、CRP高値、白血球増加、貧血
2. 遺伝学的検査：HLA-B52またはHLA-B67保有
分類基準は中型～大型血管炎の診断がつけられている場合に高安動脈炎と分類する際に適応する。基準を適応する前に血管炎類似疾患の除外が必要である。合計5点以上で高安動脈炎と分類する。
（感度93.8%、特異度99.2%）
| 必須 | 診断時年齢が60歳以下 |
| 画像検査（CT、カテーテル、MRI、エコー、PETなど）で血管炎の証拠がある | |
| 臨床 | 女性（＋1） |
| 狭心症（＋2） | |
| 四肢の跛行（＋2） | |
| 血管雑音（大動脈、頸、鎖骨下、腋窩、上腕、腎、腸骨、大腿動脈）（＋2） | |
| 上肢（腋窩、上腕、橈骨動脈）の脈圧低下や消失（＋2） | |
| 頸動脈の脈圧異常や圧痛（＋2） | |
| 腕間の血圧差が 20 mmHg 以上（＋1） | |
| 検査 | 罹患血管が9領域（胸部、腹部大動脈、腸管膜、左右総頚、左右鎖骨下、左右腎）のうち、1領域（＋1）、2領域（＋2）、3領域以上（＋3） |
| 両側の動脈の病変（両側の頚、鎖骨下、腎動脈などの狭窄、閉塞、動脈瘤）（＋1） | |
| 腹部大動脈に加えて、腎または腸間膜動脈の病変（狭窄、閉塞、動脈瘤）（＋3） |
| 疾患 | 主な特徴 | 血管画像所見 |
| 自己免疫疾患および炎症性疾患 | ||
|---|---|---|
| 巨細胞性動脈炎 | TKAより発症年齢が高く、全身症状および頭蓋症状が頻繁にみられる | 一般に浅側頭、頭蓋、腋窩動脈に病変がある。約半数でPMRを併発。TKAの特徴の上肢虚血症状は15％程度くらい。 PET-CTは、TKAより関連動脈の壁肥厚が軽度で、集積が高く持続。 |
| IgG4関連大動脈周囲炎 | 他の臓器病変 後腹膜線維症の存在 |
大動脈と冠動脈、次いで腸骨動脈に多い。動脈瘤や狭窄を伴う、しばしば2mmを超えるびまん性または斑状の壁肥厚と均一な遅延性壁増強（マントルサイン）。大動脈周囲軟部組織肥厚と壁石灰化の欠如はIgG4とTKAの鑑別の特徴。 PET-CTは大動脈壁には集積がないか、ごくわずかだが、大動脈周囲組織および動脈組織には集積する。 |
| 他の免疫疾患に関連 コーガン症候群、再発性多発性軟骨炎、ANCA関連血管炎、サルコイドーシス、ベーチェット病、軸性脊椎関節炎、シェーグレン症候群など |
他の臓器の病変を示唆する疾患特異的な特徴、特異的な自己抗体の存在 | 小血管から大血管への病変。ベーチェット病は、肺動脈、大動脈、大動脈分枝の病変により動脈瘤や狭窄を引き起こす可能性がある。大動脈弁閉鎖不全を伴う上行大動脈病変は、コーガン症候群の一般的な特徴。 |
| 抗リン脂質抗体関連血管障害 | 流産歴や妊娠合併症 血管血栓症 神経障害を伴う炎症マーカー正常 |
頸動脈、腕頭動脈、鎖骨下動脈を含む大動脈弓の分枝のいずれかの病変。 通常は非炎症性で、PET-CTの集積は皆無またはごくわずか。 |
| エルドハイム・チェスター病（組織球性腫瘍） | 肺、眼、長骨、皮膚、下垂体、脳など、他の臓器病変の臨床的特徴 後腹膜線維症 |
大動脈周囲の壁肥厚（コートされた大動脈）。患者の半数は大動脈全体に及ぶ。 下行胸部大動脈および腎動脈口狭窄 動脈周囲炎はよく見られる。 |
| 非感染性非自己免疫疾患 | ||
| 動脈硬化 | 高齢者 頸動脈痛などの症状がない 炎症マーカー正常か軽度上昇 |
TKAで通常侵されない頸動脈分岐部あるいはそれを超えて広がることがある。鎖骨下動脈の病変はまれ。動脈硬化症の大動脈壁肥厚は局所的、偏心性、不規則に対し、TKAは滑らかで同心円状の長節性肥厚が典型的。 CT血管造影で石灰化プラークの頻度はTKAより高い。FDG取り込みは弱くSUV maxは2未満。大血管のプラーク部の炎症がFDG-PETで検出されることがあるが、病変が局所性分節性のことが多い。 |
| 炎症性腹部大動脈瘤 | 炎症マーカー軽度上昇 | 腹部大動脈瘤の5-10%。動脈瘤壁の著しい肥厚や周囲への炎症波及が特徴。 |
| 線維筋性異形成症 | 主に若い女性 通常は高血圧または中大動脈症候群、脳卒中として現れる 炎症マーカー正常 |
典型的には両側の腎動脈および遠位頸動脈、特に内頸動脈の頭蓋外部分の対称的な障害を特徴とする。 局所的な狭窄や動脈瘤の領域により、特徴的な「数珠状」の外観。 |
| 分節性中膜融解 | 腹痛がよく見られる | 中型動脈に病変。上腸間膜動脈や腹腔動脈も侵されるが、大動脈病変は通常ない。非炎症性の解離性動脈瘤が特徴。動脈瘤や解離性血腫病変があることも。 |
| 遺伝性弾性線維症 | ||
| 血管型エーラース・ダンロス症候群、ロイス・ディーツ症候群、マルファン症候群 | 良好な家族歴 高身長、水晶体脱臼、皮膚や関節の過伸展性など特徴的な臨床所見 |
横隔膜下大動脈および横隔膜下大動脈分枝の関与。多発性動脈解離および動脈瘤、まれに閉塞。 PET-CTで集積がない、または低い。 |
| 神経線維腫症1型血管障害 | 神経線維腫による消化管、肺、尿路の圧迫を示唆する症状などが特徴 | 大動脈、腎動脈、頸動脈、または腸間膜動脈の動脈瘤（狭窄の有無を問わない） 動静脈奇形。 |
| 感染性大動脈炎疾患 | ||
| 結核性大動脈炎 梅毒性大動脈炎 細菌性大動脈炎 |
これらの疾患は通常、発熱、体重減少、倦怠感、筋肉痛などの非特異的な全身症状を呈する。 リンパ節腫脹 |
腹部大動脈が最初に、次に下行胸部大動脈、腎動脈が侵される。結核性動脈炎は、壁の著しい肥厚のない複数の嚢状動脈瘤が見られることがある。動脈壁のびらんが生じることがある（TKAはまれ）。 造影剤の不均一な取り込み、血管周囲の炎症、病変周囲のリンパ節腫脹。大動脈のPET-CT集積は不均一のことがある。 |
| 感染性大動脈瘤 | WBCやCRP上昇、発熱、腹痛 | 造影CT上炎症動脈部位から周囲への炎症の波及が特徴。血液培養で細菌検出なくても、炎症血管壁から10～27%で原因菌を同定することがある。準緊急手術。 |
| 単一の大血管に関わるその他の疾患 | ||
| 頸動脈の一過性血管周囲炎症症候群 | 一過性の神経症状を伴う急性頸部痛 | 頸動脈病変のみで、局所的な軟性プラークの動脈周囲浸潤（30%）と内腔狭窄（15%）。所見は数日〜数か月内に消失か大幅に改善。 |
| 胸郭出口症候群 | 血管領域の症状 | 通常は鎖骨下動脈の中遠位部の病変。 |
| 頸動脈または鎖骨下動脈の先天性低形成 | 血管領域に関連する症状 | 通常は孤立性の長節性狭窄や紐状の病変。 |
| 放射線照射後頸動脈狭窄 | 頸動脈に放射線照射歴 | 頸動脈の病変。 |
ステロイド（0.5～1mg/kg）を中心に、ステロイド減量困難例では免疫抑制剤を併用し、炎症の鎮静化とともに狭窄の抑制を目指す。臨床症状、炎症マーカー、画像で寛解が維持されていることを確認しながらステロイドを減量していくことが大切である。2017年8月からステロイド抵抗性やステロイド継続困難例に対しては抗IL-6受容体抗体（162mg 皮下注/週）が適応承認された。他の免疫抑制剤にもステロイドとの併用で有効性が報告されている。狭窄や血栓形成による梗塞を予防のため、抗血小板薬を併用することがある。血流障害が進行した場合は、血行再建術、大動脈閉鎖不全に対しての弁置換術などの外科的治療が必要となるがステロイドや免疫抑制剤を使用しながら疾患活動性が治まっているときに手術をする事が望ましい。若年女性に多い疾患であり、妊娠が問題になる。妊娠それ自体は疾患を悪化させないが、高血圧の管理が大切である。また、腹部大動脈病変、腎動脈病変、妊娠高血圧、妊娠中毒症の合併などが胎児の予後に関与する。
血管炎症候群の診療ガイドライン2017年改訂版が難治性血管炎に関する調査研究班によって作成され公開されており、高安動脈炎の治療に関する推奨を以下にまとめる。
| 推奨クラスI |
|---|
| ステロイド（B）、TCZ（B） |
| 推奨クラスIIa |
| MTX（B）、AZA（B）、TNF阻害剤（B）、抗血小板剤（B）、血管バイパス手術（C） |
| 推奨クラスIIb |
| ステロイドパルス（C）、CY（B）、MMF（B）、TAC（C）、CyA（C）、血管内治療（C） |
TCZ：トシリズマブ、MTX：メトトレキサート、AZA：アザチオプリン、CY：シクロホスファミド、TAC：タクロリムス、CyA：シクロスポリン
PSL 0.5mg～1mg/kg/dayを2～4週間投与。その後毎週5mg減量し30mg/dayまで、その後毎週2.5mg減量し20mg/dayまで、その後は月1.2mgを越えない量で減量し維持量の5～10mg/dayにする。経過が良ければさらに漸減も考慮する。寛解が維持できていることは、症状・炎症マーカー・画像所見で確認していく。再燃時はPSL増量しその後漸減。寛解導入困難あるいはPSL減量困難では以下のいずれかをPSLと併用する。
| 推奨度A | 複数の無作為比較試験 |
| 推奨度B | 少なくとも一つの比較試験など |
| 推奨度C | 記述的研究 |
MRAやFDG-PETは、診断の補助と罹患動脈の範囲の診断に有用である。高安動脈炎は画像や血管外科の専門家のいる施設で診療されることが望ましい。
病理組織診は、巨細胞性血管炎の標準診断法で、罹患している側頭動脈の生検は試みるべきだ。広い範囲を観察できるよう1cm長の血管生検を勧める。不可逆的な眼症状のリスクがあるため、巨細胞性動脈炎を強く疑う時は生検を待たずに高用量ステロイドを開始する。後日での生検は、ステロイド開始後1～2週間以内に行う。超音波検査で側頭動脈血管壁の浮腫をみとめうる。
初期の高用量ステロイドを用いた集中的治療は、大血管炎に寛解を誘導する。診断時には、18%に片側の視力低下が見られるという報告がある。眼症状の発症早期のステロイドパルスは有用である。ステロイド初期量は、1mg/kg/day（最大で60mg/day）で、1ヶ月間は初期量を維持しその後に漸減して行く。多くの臨床試験では、3ヶ月の時点で10-15mg/dayまで減量している。巨細胞性動脈炎でのステロイド使用期間は様々で数年に及ぶこともある。全ての患者は禁忌がない限り骨粗鬆症対策を受けるべきだ。
巨細胞性血管炎の10年追跡調査では、86％の患者にステロイドの副作用がみられた。MTX（10-15mg/week）の使用で再燃やステロイドの減量ができた。高安動脈炎で、ステロイド治療にも関わらず潜在性に活動性を残すことがあり、アザチオプリン（2mg/kg/day）やMTX（20-25mg/week）がステロイドに併用される。シクロフォスファミドの小規模試験がある。
大血管炎に対する有効なバイオマーカーはないため、臨床症状と炎症マーカーをもとに治療変更を決定する。高安動脈炎では、定期的なMRIは疾患活動性評価の補助となる。PET検査も有用である。頚動脈や鎖骨下動脈への超音波検査も限定的証拠がある。巨細胞性動脈炎の再燃は、通常血沈やCRPの上昇を伴う。巨細胞性動脈炎の9-18%は、動脈瘤や動脈解離を形成するので血管雑音が聴取される場合は、大動脈造影を行う。ステロイド内服中に再燃した場合は、5-10mg/dayの増量でも十分であることがある。眼症状や神経症状の再燃がない場合は、1mg/kg/dayまでの増量は通常は必要ない。
心血管や脳血管イベントのリスクが高く、低用量アスピリン（75-150mg/day）を追加する。アスピリン開始時に胃粘膜保護剤を併用する。
腎血管性高血圧の症例など、高安動脈炎の7割は動脈再建術やバイパス術が必要かもしれない。しばしば再手術が必要となる。血管形成術やステント挿入は再狭窄率が高いが一部の患者で適応がある。待機手術は疾患寛解期に行うべきである。
