病的肥満症と減量手術

肥満は世界規模の流行病といわれるほど、全世界的に患者数の増加が続いています。わが国においても、肥満の指標であるBody mass index（BMI:ビーエムアイ＝体重(kg)÷身長(m) ÷身長(m)）が25kg/㎡以上となる肥満人口は年々増加しており、成人人口の約1/4が肥満に分類されます。肥満は糖尿病、高血圧、脂質代謝異常などの生活習慣病の誘因となり、動脈硬化を高率に引き起こすメタボリックシンドロームの基盤となります。つまり、肥満を放置しておくと、さまざまな病気を抱えることになり、将来的に命を脅かす原因となります。

肥満に対する基本的な治療は、食事・運動療法などの内科的治療です。しかし，高度の肥満患者（BMI≧35kg/㎡）では、内科的治療が長期的にみれば不成功に終わることが多いということがわかっています（リバウンド）。このような高度肥満の状態を“病的肥満症”といい、BMIが40以上の方、あるいは35以上で肥満が原因となりうる病気を抱えている方、のことを指します。病的肥満症患者の多くは、肥満によるQOL低下が存在します。近年、海外では病的肥満症に対する外科手術（「減量手術」といいます）がより積極的に行われるようになり、その良好な成績（体重減少効果，リバウンドの回避，肥満関連合併症の改善など）が多数報告されています。減量手術は美容整形手術などで行われている脂肪吸引他の美容を目的とした手術とはまったく異なり、より健康で充実した人生を送るため、つまりQOLを低下させないために行われる手術ということになります。

＊　下記に身長と体重を入力すると，BMIが計算されます．
※　身長と体重は必ず半角数字で入力して下さい. javascriptを有効にした状態でお使いください.

　身長(cm) 　体重(kg) 　 　　→　　BMI　

 

減量手術とは？

減量手術は、合併症の改善を目的とした手術です。手術の対象となる患者さんは，そのままだと近い将来，合併症が原因で命を落とすような危険性があり、また，今まで内科的治療を行ってきたがうまくいかなかった方々です。 減量手術は大きな手術であり、決して安易に行うものではありません。同時に，手術すればすべてが解決するというものではなく，手術はあくまで“きっかけ”の1つにすぎません．患者さんが治療に対して充分な意欲を持っていただくことで，その治療効果は高まりますが，一方で，意欲や減量手術の理解が十分でないと，術後の長期間にわたる食事療法や運動療法などが続けられず，外来通院もこなせなくなり，その効果が得られないばかりか，術後後遺症で苦しむ可能性も存在します。

 

減量手術の種類

 

 

 

腹腔鏡下スリーブ状胃切除術

胃の下側半分（大弯側）を切除して、胃をバナナ1本くらいの大きさにする手術です（図1）。胃が小さくなるので、食べられる食事の量が減少します。腹腔鏡で手術を行うため、創部は非常に小さなものとなります。良好な体重減少効果と併存症改善効果が多数の論文で報告されています。

（図1）

 

 

腹腔鏡下スリーブ状胃切除術減量手術の適応

手術を受けることができる患者さん

1. ① BMIが35以上の場合

   6ヶ月以上の内科的治療を行っても十分な効果が得られない
   糖尿病、高血圧症、脂質異常症、閉塞性睡眠時無呼吸症候群または非アルコール性脂肪肝疾患のうち1つ以上の病気を合併している患者さん

2.  

   ② BMIが32～34.9の場合

   6ヶ月以上の内科的治療を行っても十分な効果が得られない
   糖尿病でHbA1c 8.0%以上、高血圧症、脂質異常症、閉塞性睡眠時無呼吸症候群または非アルコール性脂肪肝疾患のうち2つ以上の病気を合併している患者さん

手術を受けることができない患者さん

1. ① 手術や麻酔自体が危険な場合（重症の心臓病や肺疾患など）

2. ② 肥満の原因が内分泌疾患や薬物による二次性肥満の場合

3. ③ 薬物依存（アルコール依存も含む）の場合

4. ④ 神経・精神の疾患があり，治療を受けている場合

5. ⑤ 過去に開腹手術などを受けていて高度の癒着が予想される場合

6. ⑥ 術前栄養指導どおりの食事療法ができない場合（食べてはいけないものを食べてしまう）

7. ⑦ その他外科的治療が困難か危険と判断された場合

 

 

2014年4月より厚生労働省が定めた医療保険内容として，腹腔鏡下胃縮小手術が保険診療収載となりました（下図参照）。当科においても，2013年2月より先進医療として、2014年4月より保険診療を行っております．

・腹腔鏡下袖状胃切除術（保険診療）の料金：

• 保険診療で行われるため，患者自己負担額は保険種類により異なります．
  手術料金：40万0500円（2016年4月より）
  ～受けられる患者さんは一律，同じ金額になります．

・入院費用：入院日数により異なります．

 

 

 

肥満症治療を希望される方は、まず、当院の肥満症治療外来に受診し、内科的治療を開始して頂きます。肥満症治療チームの消化器外科、糖尿病・内分泌・代謝内科、管理栄養士、臨床心理士の診察があります。その後、数回の外来を経て、食行動の変容が認められる場合には、手術治療を提案させて頂く形になります。

“体重が大きければ、手術を保険で受けられるというものでは決してありません”。少なくとも，一つの肥満関連合併症である高血圧・糖尿病・脂質異常症を治療していない限り、保険治療対象とはなりません。また、内科的治療をしっかりと行われたうえでの手術適応の有無を判断します。

よって、①保険治療対象の患者さんのみを手術対象とし、②内科的治療（薬物療法・栄養指導）が適切に行われ、③その指示が遵守され、④減量の効果を認め、⑤肥満症治療チームが手術適応ありと判断した場合にのみ、手術が予定されることとなります。

“患者さんの希望、および、かかりつけの先生からの手術依頼だけでは手術を決定することはできず、チーム医療の結果次第では手術をお断りすることがあることを十分ご理解ください。

内科における診察

■ 内科診察

当院では，肥満症治療を専門とする内科医（藤島裕也、福田士郎、長尾博文、小幡佳也）がいますので、受診して頂きます。二次性肥満の除外や、そのほか肥満関連合併症の診断、治療を行います。

■ 採血検査

二次性肥満の除外のためには、各種ホルモン検査が必要となります。また，肥満関連合併症の評価のために，血糖値、HbA1c、中性脂肪、コレステロール値、尿酸値など、いくつかの採血項目が必要です．

■ 頭部CTあるいはMRI検査

肥満の原因となるようなホルモンを産生する腫瘍の多くは、頭部（下垂体が主）に存在します。場合により、頭部のCTあるいはMRI検査を行います．

■ 併存疾患に対する治療・減量治療

減量手術における合併症リスクを減らすために重要なことは、術前にできるだけ体重を減らすこと、および併存疾患をできる限り良好にコントロールすることが重要です。後者は特に糖尿病が当てはまりますが、血糖コントロールが不良な状態では、手術合併症の危険性が上がります。併存疾患に対する治療は，かかりつけ医で診察頂いているとは思いますが、場合により当院内科に入院し治療を行うこともあります。また減量についても同様に、減量目的入院をして頂くこともあります。

 

外科における診察

■ 外科診察

当院では、肥満症治療を専門とする外科医（西塔拓郎、萩隆臣）がいますので、受診して頂きます。身長体重の評価、肥満に至るまでの経過、ダイエットをチャレンジした回数，肥満関連合併症の有無，肥満症によるQOL低下の有無，など多岐にわたって問診し，患者さんが現在かかえる悩みについてお聞きします。また、必ず、どうして減量手術を受けたいのか（動機・減量の意思），術後の目標（体重が減ったら何をしたいか）についてもお聞きし、減量にむけての意識共有を図りたいと考えています。

■ 採血検査

全身麻酔を受けるにあたって必要な内臓機能を評価するために，一般的な採血検査を行います。

■ 腹部CT検査

手術をするにあたり、皮下脂肪量や内臓脂肪量および肝臓の大きさを評価します。脂肪肝などがある方は、肝臓が大きく、手術をするうえで視野の妨げとなることがあります。

■ 上部消化管内視鏡

食道裂孔ヘルニア・逆流性食道炎の有無、胃癌・胃潰瘍の有無を確認します。

栄養管理・心理的介入

■ 栄養マネジメント部

減量における最も中心的治療は、食事療法です。術後の食事管理がおろそかになると、リバウンドの可能性が上がります。また，術前に栄養指導をうけていただき減量をすることは，手術リスクを下げることになります。逆に，術前に栄養指導どおりに食事療法が続けられず，十分な減量が確認できない場合、手術をうけられないこともあります。

■ 保健医療福祉ネットワーク部　心のケアチーム

肥満患者さんのなかには、ダイエットしてもリバウンドを繰り返すことによる苛立ち、手術に対する不安、など様々な心理的問題や悩みを抱えている方がいらっしゃいます。術前より，臨床心理士の方と面談して頂き、精神的にスムーズに肥満外科治療に望めるようにサポートしてもらうことができます。

　

当院では腹腔鏡下スリーブ状胃切除術を、2010年3月より導入しました。

肥満症手術は日本内視鏡外科学会・日本肥満症治療学会から、「肥満症外科手術の実施には、日本肥満症治療学会における認定施設で行われることが望ましい」とする指針が発行されています。その認定施設は、現在全国で約30施設ですが、当院も2019年4月より認定施設として認可されています。

（参考URL：https://www.jsto.jp/certified-facility/certified-facility-list/）

 

 

当院では、現時点（2026年3月現在）までに107例の肥満症手術を行ってきており（図2）、その体重減少推移は極めて良好で、術後1年でおよそ30kg（術前の20～30%）の体重減少が得られています（図3）。

（図2）

 

（図3）

 

当院では，下に記載する“多職種による肥満症治療チーム“が構成されています。

月1回、定期的にミーティングを開き、その月に受診された全ての肥満症患者さんの治療方針について検討を行っています。

 

＜肥満症治療ミーティングの風景＞

 

＜肥満症治療チーム担当者＞

この手術は決して楽をしてやせるための手術ではなく、患者さんの命を守るための手術であることを理解してください。手術をすれば簡単にやせられるというわけではなく、一番大事なことは、患者さん自身が自分で自分のライフスタイルを変えていこうという努力です。手術は「きっかけ」に過ぎません。その後の栄養管理や精神面でのケアが手術と同じくらい重要になってきます。
肥満症外科治療は完全なチーム医療であり、患者さん自身もご自身を中心としたチームの一員であることを認識すれば、我々も肥満症治療のサポートをさせて頂きます。