肺高血圧症は肺動脈圧が上昇する病態の総称で、そのひとつに「膠原病に伴う肺動脈性肺高血圧症（CTD-PAH）」がある。肺動脈圧の上昇は右心不全を惹起し全身状態を悪化させる。肺動脈圧の上昇が顕在化する段階では多くの血管が狭窄・閉塞をきたし、進行すると心拍出量の低下を伴う。
肺血管における炎症・線維化やプロスタサイクリン-cAMP経路・エンドセリン経路・NO-可溶性グアニル酸シクラーゼ-cGMP経路などが関わり、血管攣縮、細胞増殖、器質化が生じている。線維化、器質化は不可逆的である場合がしばしばみられる。
また膠原病に伴う左心系の機能異常・肺疾患（間質性肺炎）・慢性血栓塞栓症などによる肺高血圧症がみられることがある。
右心カテーテル検査での圧測定による。カテーテル検査が必要か否かを、症状、診察所見、心電図・胸部レントゲン・心臓超音波（心エコー）・肺精密機能などから検討する。
早期では無症状のことがある。運動時の呼吸困難（息切れ）が多い。進行すると、全身倦怠感、運動能低下、安静時の呼吸困難、胸痛、失神、下肢浮腫などが見られる。
レイノー症状、関節痛、手指の腫れ、皮膚硬化、爪床の毛細血管異常、間質性肺炎の存在は、膠原病性（結合組織病に関連した肺高血圧症）を疑う重要な所見である。
心音異常（Ⅱp亢進）、収縮期雑音（三尖弁逆流）、頚静脈拡張、下腿浮腫などがみられる。心拍出量の低下があると、脈圧低下、四肢冷感がみられうる。
心電図（右軸偏移、R/S＞1 in V1・R/S＜１ in V5,6・P波増高 in Ⅱなどの右心負荷所見）、胸部レントゲン（右室肥大、肺動脈本幹の拡大）、心エコー（推定PA収縮期圧＝4xV2+RA圧(5～10)、40mmHgを目安、V:三尖弁逆流速度、右心房・右心室の拡大、左心室の収縮不全・拡張不全）、肺拡散能（%DLCOの低下）の所見がみられる。血清BNPまたはNTproBNPが利用しやすい。
膠原病性は全身性強皮症（SSc）の4.9～38%（平均16%）に合併する。混合性結合組織病（MCTD）、全身性エリテマトーデス（SLE）でも見られることがある。抗トポイソメラーゼI抗体（抗Scl70抗体）、抗セントロメア抗体、抗U1-RNP抗体陽性が多い。抗リン脂質抗体陽性では、慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）に注意する。
| 1. | 抗トポイソメラーゼI抗体（抗Scl70抗体）、抗セントロメア抗体、抗U1-RNP抗体の存在 |
| 2. | 膠原病、とくに全身性強皮症・混合性結合組織病の存在 |
| 3. | 心エコーでの推定肺動脈圧の上昇（上記1,2のリスク例は年1回程度のスクリーニング推奨） |
| 4. | 肺拡散能（%DLCO）の低下 |
| 5. | 労作時呼吸困難の存在 |
ここでは、膠原病、結合組織病で見られやすいカテゴリーを赤で示した。
| 第１群: 肺動脈性肺高血圧症（PAH） | |
|---|---|
| 1) | 特発性 (Idiopathic PAH) |
| 2) | 遺伝性 (Heritable) |
| 1. | BMPR2 |
| 2. | ALK1, endoglin, SMAD9, CAV1 |
| 3. | 不明 |
| 3) | 薬物および毒物誘発性 |
| 4) | 各種疾患に伴うもの |
| 1. | 結合組織病 |
| 2. | HIV感染症 |
| 3. | 門脈圧亢進症 |
| 4. | 先天性心疾患 |
| 5. | 住血吸虫症 |
| 第１'群: 肺静脈閉塞性疾患（PVOD）および/または肺毛細血管腫症（PCH） | |
| 第１''群: 新生児遷延性肺高血圧症 | |
| 第２群: 左心性心疾患に伴う肺高血圧症 | |
| 1) | 左心収縮不全 |
| 2) | 左心拡張不全 |
| 3) | 弁膜疾患 |
| 4) | 左心流入路/流出路閉塞 |
| 第３群: 肺疾患、低酸素による肺高血圧症 | |
| 1) | 慢性閉塞性肺疾患 |
| 2) | 間質性肺疾患 |
| 3) | 拘束性と閉塞性の混合障害 (CPFE) |
| 4) | 睡眠時呼吸障害 |
| 5) | 肺胞低換気障害 |
| 6) | 高地への慢性暴露 |
| 7) | 発育障害 |
| 第４群: 慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH） | |
| 第５群: 詳細不明な多因子による肺高血圧症 | |
| 1) | 血液疾患（慢性溶血性貧血、骨髄増殖性疾患、脾摘出） |
| 2) | 全身性疾患（サルコイドーシス、肺ランゲルハンス細胞組織球症、リンパ脈管筋腫症、神経線維腫症、血管炎） |
| 3) | 代謝性疾患（糖原病、ゴーシェ病、甲状腺疾患） |
| 4) | その他（腫瘍塞栓、線維縦隔炎、慢性腎不全） |
| 1. 肺動脈性肺高血圧症 (PAH) | |
|---|---|
| 1.1. | 特発性 (Idiopathic PAH) |
| 1.2. | 遺伝性 (Heritable) |
| 1.2.1. | BMPR2 (bone morphogenetic protein receptor type 2) |
| 1.2.2. | ALK1 (activin receptor-like kinase type 1), endoglin |
| 1.2.3. | Unknown |
| 1.3. | 薬物および毒物誘発性 |
| 1.4. | 疾患に関連するもの |
| 1.4.1. | 膠原病 |
| 1.4.2. | HIV感染 |
| 1.4.3. | 門脈圧亢進症 |
| 1.4.4. | 先天性心疾患 |
| 1.4.5. | 住血吸虫症 |
| 1.4.6. | 慢性溶血性貧血 |
| 1.5. | 新生児遷延性肺高血圧症 |
| 1'. 肺静脈閉塞性疾患（PVOD）および/または肺毛細血管腫症（PCH） | |
| 2. 左心系疾患による肺高血圧症 | |
| 2.1. | 収縮障害 |
| 2.2. | 拡張障害 |
| 2.3. | 弁膜症 |
| 3. 肺疾患および/または低酸素による肺高血圧症 | |
| 3.1. | 慢性閉塞性肺疾患 |
| 3.2. | 間質性肺疾患 |
| 3.3. | 拘束型と閉塞型の混合する他の肺疾患 |
| 3.4. | 睡眠呼吸障害 |
| 3.5. | 肺胞低換気症 |
| 3.6. | 高地への慢性曝露 |
| 3.7. | 成長障害 |
| 4. 慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH） | |
| 5. 不明な複合的要因的な機序を伴う肺高血圧症 | |
| 5.1. | 血液疾患：骨髄増殖性疾患、脾摘 |
| 5.2. | 全身疾患：サルコイドーシス、肺ランゲルハンス細胞組織球症：リンパ脈管筋腫症、神経線維腫症、血管炎 |
| 5.3. | 代謝疾患：糖原病、ゴーシェ病、甲状腺疾患 |
| 5.4. | その他：腫瘍塞栓、線維性縦隔炎、透析中の慢性腎不全 |
| 1. 肺動脈性高血圧症（PAH） | |
|---|---|
| 1.1. | 特発性（idiopathic PAH, IPAH） |
| 1.2. | 家族性（familial PAH, FPAH） |
| 1.3. | 疾患関連するもの（associated PAH, APAH） |
| 1.3.1. | 膠原病 |
| 1.3.2. | 先天性シャント疾患 |
| 1.3.3. | 門脈圧亢進症 |
| 1.3.4. | HIV感染 |
| 1.3.5. | 薬物および毒物 |
| 1.3.6. | その他（甲状腺疾患、糖原病、ゴーシェ病、遺伝性出血性血管拡張症、ヘモグロビン異常症、骨髄増殖性疾患、脾摘） |
| 1.4. | 有意の肺静脈または肺毛細血管に関連するもの |
| 1.4.1. | 肺静脈閉塞性疾患 |
| 1.4.2. | 肺毛細血管腫症 |
| 1.5. | 新生児持続性肺高血圧症 |
| 2. 左心系心疾患に伴う肺高血圧症 | |
| 2.1. | 左心房性あるいは左心室性心疾患 |
| 2.2. | 左心の弁膜症 |
| 3. 肺疾患および/または低酸素症に伴う肺高血圧症 | |
| 3.1. | 慢性閉塞性肺疾患 |
| 3.2. | 間質性肺疾患 |
| 3.3. | 睡眠障害呼吸 |
| 3.4. | 肺胞低換気症 |
| 3.5. | 高所における慢性暴露 |
| 3.6. | 成長障害 |
| 4. 慢性血栓症および/または塞栓性疾患による肺高血圧症 | |
| 4.1. | 近位肺動脈の血栓塞栓性閉塞 |
| 4.2. | 末梢肺動脈の血栓塞栓性閉塞 |
| 4.3. | 非血栓性肺塞栓症（腫瘍、寄生虫、異物） |
| 5. その他の肺高血圧症 | |
| サルコイドーシス、ヒスチオサイトーシスX、リンパ管腫症、肺静脈の圧排（アデノパシー、腫瘍、線維性縦隔炎） | |
| 肺動脈性肺高血圧症（Pulmonary arterial hypertension：PAH） | |
|---|---|
| 1. 原発性肺高血圧症（Primary pulmonary hypertension：PPH） | |
| (a) | 孤発性（sporadic） |
| (b) | 家族性（familial） |
| 2. 下記の病態に関係したPAH（related to: ） | |
| (a) | 膠原病性血管疾患（collagen vascular disease） |
| (b) | 先天性左右シャント（congenital systemic to pulmonary shunts） |
| (c) | 門脈圧亢進症（portal hypertension） |
| (d) | HIV感染（HIV infection） |
| (e) | 薬物（食欲抑制剤など）（drugs/toxins） |
| (f) | 新生児遷延性肺高血圧症（persistent pulmonary hypertension of newborn） |
| (g) | その他 |
肺血管拡張作用を有するプロスタグランジンI2誘導体製剤（ベラプロスト）、肺血管収縮物質であるエンドセリンを阻害するエンドセリン受容体拮抗薬（ボセンタン、アンブリセンタン、マシテンタン）、平滑筋の弛緩作用をもつ細胞内cGMPを増加させるホスホジエステラーゼ5(PDE5)阻害薬（シルデナフィル、タダラフィル）などが単独または組み合わせて使用される。
膠原病が肺高血圧症以外に活動性病変を有している場合、あるいは混合性結合組織病や全身性エリテマトーデスなどによる比較的急性の経過の場合にステロイドや免疫抑制薬が検討される。低酸素血症は症状の増悪のみならず肺血管の攣縮を促しさらに肺高血圧症を悪化させるので、在宅酸素療法を導入することが多い。肺内の血栓形成が肺高血圧症の進展に関与するとの考えもあり、慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）でない場合でも抗凝固療法をおこなうことがある。右心不全では利尿薬の使用が多い。
進行した症例では、血管拡張作用のより強力なプロスタグランジンI2製剤であるエポプロステノール（持続静注）、トレプロスチニル（持続静注、持続皮下注）、イロプロスト（吸入）などを在宅療養として導入することがある。
肺静脈病変・左心機能異常・間質性病変を有する例（とくに強皮症でみられうる）では、肺動脈拡張薬が肺水腫の悪化や換気血流不均等の増加をきたすことがあるため慎重に投与する。
風邪などの感染症、運動、排便、高地への旅行、妊娠、強い感情の変化、体液過剰や脱水などは、肺動脈圧の変化をきたして急な症状をひき起こす可能性があり、注意を要する。
治療に反応すれば、酸素化の改善、運動耐容能の改善、運動時呼吸困難など諸症状の改善がみられる。身体機能分類、6分歩行テストなどで評価する。右心不全を伴う場合は、下腿浮腫の改善、BNPの低下などがみられる。心臓超音波にて推定肺動脈圧の低下がみられることもある。
| Ⅰ度 | 身体活動に制限のない肺高血圧症患者 | 普通の身体活動では過度の呼吸困難や疲労、胸痛や失神などを生じない。 |
| Ⅱ度 | 身体活動に軽度の制限のある肺高血圧症患者 | 安静時には自覚症状がない。普通の身体活動で、過度の呼吸困難や疲労、胸痛や失神などが起こる。 |
| Ⅲ度 | 身体活動に著しい制限のある肺高血圧症患者 | 安静時には自覚症状がない。普通以下の身体活動で、過度の呼吸困難や疲労、胸痛や失神などが起こる。 |
| Ⅳ度 | どんな身体活動もすべて苦痛となる肺高血圧症患者 | こららの患者は右心不全の症状を表している。安静時にも、呼吸困難および/または疲労がみられる。どんな活動でも自覚症状の増悪がある。 |
| Ⅰ度 | 通常の身体活動では無症状 |
| Ⅱ度 | 通常の身体活動で症状発現、身体活動がやや制限される |
| Ⅲ度 | 通常以下の身体活動で症状発現、身体活動が著しく制限される |
| Ⅳ度 | どんな身体活動あるいは安静時でも症状発現 |
| 測定項目 | 正常値 | |
|---|---|---|
| 右房圧(RAP) | 1-5 mmHg | |
| 右室圧(RVP) | 収縮期 | 18-30 mmHg |
| 拡張期 | 2-6 mmHg | |
| 肺動脈圧(PAP) | 収縮期 | 18-30 mmHg |
| 拡張期 | 6-13 mmHg | |
| 平均 | 10-18 mmHg | |
| 肺動脈楔入圧(PCWP) | 2-13 mmHg | |
| 心拍出量(CO) | 3.5-7.0 L/min | |
| 混合静脈血酸素飽和度(SVO2) | 65-70% | |
| 右室駆出率(RVEF) | 50-80% | |
| 項目 | 計算式 | 単位 | 正常値 |
|---|---|---|---|
| 肺血管抵抗 (PVR) | (meanPAP- PCWP) x80 / CO | ( dyne･sec･cm-5) | |
| 全肺抵抗 (TVR) | meanPAP x80 / CO | ( dyne･sec･cm-5) | 150-230 |
| Potenially Reversable | |
|---|---|
| Ⅰ | Hypertrophy of the media of muscular pulmonary arteries. Extension of muscle into the wall of pulmonary arterioles. |
| Ⅱ | Muscle hypertrophy plus proliferation of intimal cells in arterioles and small muscular arteries. |
| Ⅲ | "Muscle hypertrophy plus subendothelial fibrosis. Eventually, concentric masses of fibrous tissue and reduplicated internal elastic lamina occlude the vascular lumen of arterioles and small muscular arteries. Large elastic arteries show atherosclerosis." |
| Usually Irreversible | |
| Ⅳ | "Muscle hypertrophy is less apparent; progressive dilatation of small arteries, especially those near vessels with intimal fibrous occlusion. Plexiform lesions occur." |
| Ⅴ | Plexiform and angiomatoid lesions plus intra-alveolar hemosiderin-filled macrophages. |
| Ⅵ | Necrotizing arteritis with thrombosis. Fibrinoid necrosis of the arterial wall with a transmural infiltrate of polymorphonuclear leukocytes and eosinophils. |
| 1) | Webs and bands (クモの巣状と帯状) |
| 2) | Abrupt narrowing（急な先細り） |
| 3) | Complete obstructions（完全な閉塞） |
| 4) | Pouch defect（袋状の造影欠損） |
| 5) | Intimal irregularities（内腔の不整） |