顕微鏡的多発血管炎（Microscopic Polyangitis: MPA）｜大阪大学 免疫内科

免疫疾患の診療

顕微鏡的多発血管炎（Microscopic Polyangitis: MPA）

概要

腎臓、末梢神経、皮膚、肺などの壊死性小血管炎である。壊死性糸球体腎炎が多く、しばしば末梢神経障害や肺毛細血管炎を伴う。本邦においては、ANCA関連血管炎の中で、顕微鏡的多発血管炎が多い。

病因

マウスを用いたMPO-ANCA移入実験では、腎炎を引き起こすためMPO-ANCAそのものに病因があると考えられる。シリカの職業的暴露（鉱山、石切、硝子製造、研磨など）、抗甲状腺薬のプロピルチオウラシル（チウラジール、プロパジール）、D-ペニシラミン、ヒドララジン、TNF阻害剤などによって、ANCAの産生や本症が引き起こされることがある。MPO(myeloperoxidase)は好中球に存在し次亜塩素酸などを産生して殺菌などに関わるが、MPO-ANCAがMPOのどの部位に結合するかが、血管炎の重症度とかかわるとする報告がある。

症状

炎症に伴う発熱や体重減少などの全身症状、皮膚症状(紫斑など)、関節炎などがみられる。壊死性糸球体腎炎を主とした腎障害が進行すると、腎不全徴候がみられる。末梢神経症状（下肢や上肢のしびれや運動障害。末梢から中枢へ進行していく）、肺毛細血管炎による肺症状（間質性肺炎、乾性咳嗽、肺胞出血による血痰など）、などがみられることがある。

検査所見

強い炎症を反映してCRPなど炎症マーカーが上昇する。腎病変では蛋白尿、血尿、血清Cr上昇、Ccr低下が見られ、肺病変では間質性肺炎像が見られる。ANCAの検出は本邦ではMPO-ANCAが90%、PR3-ANCAが3%とされる。

腎障害（70-80%）、肺障害（40-50%）、末梢神経障害（20%）の頻度が報告されている。腎・肺・神経障害が短期間に進行する場合があるため、早期に治療を開始できるよう、感染症や悪性腫瘍、膠原病などの除外とともに、MPO-ANCAの測定、皮膚や腎の生検を行ない診断する。病理像は壊死性小血管炎であり、血管壁には免疫複合体の沈着を認めない。炎症性肉芽腫を形成しない。

診断

MPA診断基準：1998年厚生省

主要症候
1.急速進行性糸球体腎炎
2.肺胞出血もしくは間質性肺炎
3.腎・肺以外の臓器症状：紫斑、皮下出血、消化管出血、多発性単神経炎など
主要組織所見
細動脈・毛細血管・後毛細血管細静脈の壊死、血管周囲の炎症性細胞浸潤
主要検査所見
1.MPO-ANCA
2.CRP
3.蛋白尿・血尿、血清BUN、Crの上昇
4.胸部レントゲンにて肺胞出血を疑う浸潤影や間質性肺炎像
* 確実（definite）：主要症候の2項目+主要組織所見、主要症候の1.および2.+MPO-ANCA陽性
* 疑い（possible）：主要症候の3項目、主要症候の1項目+MPO-ANCA陽性
* 鑑別：抗GBM抗体関連血管炎、IgA血管炎（旧名Henoch-Schonlein紫斑病）、クリオグロブリン血管炎）、白血球破砕性血管炎、ベーチェット病、SLE、悪性関節リウマチ、皮膚筋炎、強皮症、Sjogren症候群、MCTDなど
参考事項

治療

疾患活動性や重症度に応じた治療選択を行う。疾患活動性の判定にBVAS(Birmingham Vasculitis Activity Score)が、重症度の判定にEUVAS(European Vasculitis Study)が用いられることがある。疾患活動性が高い場合や重症病変がある場合は、主に高用量ステロイド+シクロフォスファミドによる寛解導入療法の後、少量ステロイド+アザチオプリンなどによる維持療法を行うことが多い。シクロホスファミドの投与量は、年齢、腎機能、白血球数、好中球数に応じて適宜減量する。

重症のANCA関連血管炎(GPAを含む)に対するリツキシマブの寛解導入の臨床試験では、リツキシマブ（375mg/m2/week x 4weeks）はシクロホスファミドと同等の効果を示し、ステロイドを大きく減量できる可能性があることが示された。2013年6月より、本邦でも難治性の多発血管炎性肉芽腫症(GPA)と顕微鏡的多発血管炎(MPA)に対して、リツキシマブが使用できるようになった。リツキシマブは、既存治療に抵抗性であったり再燃する例や、副作用のためシクロホスファミドが使用できない例で、治療の選択肢となる。

参考文献

* Stone JH et al. Rituximab versus Cyclophosphamide for ANCA-Associated Vasculitis. N Engl J Med 2010;363:221-232
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2014/Nov, 2013/Mar