高カリウム血症発生後のRAS阻害薬中止と予後 – Target Trial Emulation
Hypertens Res . 2025 May 14. doi: 10.1038/s41440-025-02218-8. PMID: 40369054
Discontinuing renin-angiotensin system inhibitors after incident hyperkalemia and clinical outcomes: target trial emulation.
Hashimoto N, Sakaguchi Y, Hattori K, Kawano Y, Kawaoka T, Doi Y, Oka T, Kusunoki Y, Yamamoto S, Yamato M, Yamamoto R, Matsui I, Mizui M, Kaimori JY, Isaka Y.
レニン・アンジオテンシン系阻害薬(RAS阻害薬)は慢性腎臓病(CKD)患者や心不全患者の予後改善効果が示されている数少ない薬剤の一つです。しかし、CKD患者ではRAS阻害薬の副作用である高カリウム血症が発生しやすく、しばしば中止を余儀なくされます。高カリウム血症が発生しても、食事・薬物療法で対処しながらRAS阻害薬を継続した方が、その後の予後には有益である可能性があります。この点に関して、KDIGO CKDガイドライン2024では、高カリウム血症にはまずカリウム制限やカリウム吸着薬で対処すべきであり、RAS阻害薬の減量・中止は"Last resort(最後の手段)"としています。ただし、この治療戦略の妥当性に関する臨床エビデンスは不足しています。
そこで、我々は大阪大学腎臓内科関連施設で診療されている保存期CKD患者を登録したOsaka Consortium for Kidney Disease Research (OCKR)データベースを用い、RAS阻害薬内服中に高カリウム血症(血清カリウム濃度 5.5 mEq/L以上)を発症した2305例のCKD患者を対象とした解析を行いました。高カリウム血症発症後にRAS阻害薬が中止された症例は346例(15%)、継続した症例は1959例(85%)でした。
本研究では、観察研究データによる因果推論のための統計手法として注目されているCloning-censoring-weighting法を用いてモデル構築を行いました。その結果が以下の図です。高カリウム血症発症後のRAS阻害薬の中止は、腎予後の悪化とは関連していませんでしたが、死亡のハザードは16%上昇していました。一方、重度の高カリウム血症(血清カリウム濃度 6.5 mEq/L以上)の発症リスクは中止群で17%低値でした。
この結果から、CKD患者において高カリウム血症発症後のRAS阻害薬の継続は腎予後を悪化させることなく生命予後を改善させる可能性が示唆されます。しかし、重度の高カリウム血症の発生には注意が必要であり、食事・薬物療法を含む予防策を並行して行うべきでしょう。
