専門研修プログラム説明会申込みフォーム

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    1.基本情報

    名前(姓 名)
    ふりがな
    連絡先メールアドレス
    電話番号
    現在の状況

    2.初期臨床研修中の方

    出身大学名
    卒年(西暦) 卒年
    初期臨床研修について
    プログラム名称 /研修先
    ■研修プログラム基幹施設名

    ■現在研修先施設名
    臨床研修年

    2.初期臨床研修修了済みの方

    出身大学名
    卒年(西暦) 卒年
    修了した初期臨床研修プログラム ■研修プログラム基幹施設名

    ■研修修了年(西暦)
    現在の状況を簡単に
    ご説明ください
    (例:育児中 など)
    以前に参加していた研修先がありましたら記入ください 施設名

    研修期間

    入力例)2018年4月~2018年7月 4カ月程度で中断

    2.専門研修中の方、修了済みの方

    出身大学名
    卒年(西暦) 卒年
    専門研修について
    プログラム名称 /研修先
    ■現在の領域

    ■研修プログラム名

    ■現在研修先施設名
    研修期間

    2.医学生(含む卒業済)の方

    出身(所属)大学名
    学年 学年

    3.全科合同ブース説明会

    6月20日(16:00~17:30)の全科ブース説明会参加希望の場合、チェック願います。

    3-1 参加
    3-2 来場予定時間
    ※現時点での予定で結構です
    3-3 面談希望診療科・面談方法
    1.面談方法・希望診療科を選択ください
    2.面談方法は各科の事情によりこちらにて指定させていただく場合があります(出来るだけご来場ください)
    3.web面談の場合、各科担当から後日詳細をご連絡します。
    4.選択ボタンを誤って選択した場合は、再度クリックするとリセットできます。
    面談希望診療科・希望する面談方法
    希望の面談方法
    第一希望
    第二希望
    第三希望
    第四希望
    第五希望
    その他
    ※第6希望以上ある方はこちらに記入ください

    4.(併催)診療科別説明会

    ※回答任意(複数選択可)
    複数選択可ですが、開催時間を確認のうえ重複しないようご自身で注意してください。

    4-1 参加
    4-2 すでに別途、診療科へ直接参加申込みされていますか?
    4-3 参加を希望する説明会に?してください。






    ※1.救急救命科の説明会の① ②は同内容です
    (外科系科合同説明会前に、①17:15~17:45に参加可能です)
    ※2.オンラインでの参加希望の場合は、最後の質問6.その他よりお問い合わせください

    5.アンケートにご協力ください

    5-1 このイベントを何でお知りになりましたか(複数選択可)

    どちらのHPでご覧になりましたか?


    どちらでご覧になりましたか?


    具体的に教えて下さい
    5-2 すでに希望する診療科はお決まりですか?

    ■いつ頃、決められましたか?

    6.その他

    お問い合わせ内容 質問やご希望等ございましたらこちらへご記入ください。
        

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